胰腺癌药物治疗指南更新了吗？

讲师：朱炎焱，皖南医学院第二附属医院肿瘤科主治医师  

肿瘤科的病例讨论会上，李医生和王医生针对一位晚期胰腺癌患者的用药方案展开讨论：“按去年的指南，他这种情况只能选吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，今年是不是有新方案了？” 其实近几年胰腺癌药物治疗指南一直在更新，从单一化疗到 “化疗 + 靶向”“化疗 + 免疫” 的联合方案，从少数靶点到更多基因突变的精准用药，这些变化让不同阶段、不同类型的胰腺癌患者有了更多治疗选择，也让药物治疗的效果和安全性更有保障。搞清楚这些更新，能帮患者和家属在和医生沟通时，更清晰地了解 “为什么选这个药”“有没有更好的方案”。

首先是 “靶向治疗范围的扩大”，不再只局限于少数特定基因突变患者。以前胰腺癌靶向药选择很少，只有 “BRCA1/2 基因突变” 的患者能使用 PARP 抑制剂（如奥拉帕利）。现在指南新增了多个靶点的靶向治疗推荐：比如对 “NTRK 基因融合” 的患者，无论肿瘤分期，都可使用拉罗替尼或恩曲替尼，这类药物对肿瘤的针对性更强，副作用比传统化疗更小；对 “Claudin 18.2 阳性” 的晚期胰腺癌患者，指南推荐靶向药（如 zolbetuximab）联合化疗，临床研究显示能显著延长患者的无进展生存期。有位患者基因检测发现 NTRK 融合，按新指南使用拉罗替尼后，肿瘤稳定了 8 个月，期间除了轻微乏力，没有出现严重副作用，生活质量比化疗时高了不少。

免疫治疗的应用也有了新突破，从 “单独使用效果有限” 到 “联合方案显成效”。以前单独使用 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗胰腺癌，有效率很低，指南中几乎不推荐。但现在随着研究深入，指南明确 “免疫治疗联合化疗、靶向治疗” 的方案可用于部分晚期患者：比如对 “微卫星不稳定型（MSI-H）或错配修复缺陷型（dMMR）” 的胰腺癌患者，推荐 PD-1 抑制剂联合化疗，这类患者的肿瘤免疫原性较高，联合治疗能激活机体免疫系统，更好地攻击肿瘤细胞；对体力状况较好的晚期患者，也可尝试 PD-1 抑制剂联合抗血管生成药物（如安罗替尼），能延缓肿瘤进展。有位 MSI-H 型晚期患者，使用 PD-1 抑制剂联合吉西他滨治疗后，肿瘤缩小了 30%，症状明显缓解，目前已持续治疗 11 个月。

化疗方案的优化也是更新重点，“新药应用” 和 “剂量调整” 让治疗更安全有效。一方面，新型化疗药物被纳入指南：比如脂质体伊立替康，和传统伊立替康相比，对神经的毒性大大降低，联合氟尿嘧啶类药物用于晚期胰腺癌二线治疗，能有效控制肿瘤进展，且患者耐受度更高；另一方面，指南对传统化疗方案的剂量和使用时机做了调整：比如对体力较弱的老年患者，吉西他滨的剂量可适当降低，避免出现严重骨髓抑制；对术后辅助化疗的患者，指南推荐在术后 4-8 周内开始化疗，比以前的 “术后 6-12 周” 更早，能更好地降低复发风险。有位 72 岁的晚期患者，因体力差无法耐受传统化疗，按新指南使用低剂量脂质体伊立替康联合治疗后，既控制了肿瘤，又没出现严重副作用，生活能基本自理。

术后辅助治疗的药物选择也更灵活，不再 “一刀切” 推荐单一方案。以前胰腺癌术后辅助化疗几乎只推荐吉西他滨单药或联合卡培他滨，现在指南根据患者的肿瘤分期、病理特征和体力状况，增加了更多选择：比如对肿瘤侵犯范围较广、有淋巴结转移的高危患者，指南推荐改良版 FOLFIRINOX 方案（奥沙利铂 + 伊立替康 + 氟尿嘧啶），临床研究显示能进一步降低复发风险；对体力状况较好的患者，也可选择吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，相比传统方案，能延长无病生存期。有位术后有淋巴结转移的患者，按新指南选择改良版 FOLFIRINOX 方案辅助化疗，术后 2 年复查，未发现肿瘤复发迹象。

另外，指南还强调 “药物不良反应的全程管理”，不再只关注 “肿瘤控制效果”。以前医生给患者用药后，多是出现严重副作用才调整方案，现在指南要求从用药前就开始评估患者的基础疾病（如肝肾功能、心血管状况），用药期间定期监测血常规、肝肾功能等指标，提前预防可能出现的副作用：比如使用奥沙利铂前，提醒患者避免接触冷水，预防神经毒性；使用吉西他滨期间，定期监测血小板，避免出现严重出血。有位患者使用吉西他滨治疗时，医生按指南提前给予升血小板药物，整个治疗过程中血小板未出现明显下降，顺利完成了 6 个周期化疗。

需要注意的是，指南更新是 “基于群体研究的推荐”，具体到个人，还要结合病情、基因检测结果和身体状况综合判断。比如同样是晚期胰腺癌，有 NTRK 融合的患者适合靶向治疗，而没有相关突变的患者可能更适合化疗联合免疫治疗；体力差的患者无法耐受高强度联合方案，只能选择温和的单药治疗。患者和家属不用看到 “新方案” 就盲目追求，而是要和主治医生充分沟通，了解不同药物的获益、风险和适用条件，再选择最适合自己的方案。有位患者看到新靶向药上市，坚持要求使用，结果基因检测未发现对应靶点，用药后不仅没效果，还出现了严重腹泻，反而延误了最佳治疗时机。

总的来说，胰腺癌药物治疗指南是有更新的，核心是 “精准化、联合化、安全化”。这些更新给不同类型的胰腺癌患者带来了更多治疗机会，也让药物治疗的效果和安全性得到提升。了解这些更新，能帮患者更好地参与治疗决策，不用再对 “用药选择” 感到迷茫。当然，药物治疗只是胰腺癌综合治疗的一部分，最终方案还需结合手术、放疗等其他治疗手段，在医生指导下制定，才能实现最佳治疗效果。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持