直肠癌要做放疗吗？不同阶段放疗有讲究

讲师：方为，安徽省肿瘤医院放疗科主治医师

提到直肠癌治疗，很多人首先想到的是手术切除，而对 “放疗” 往往充满疑问：放疗是干什么的？得了直肠癌一定要做放疗吗？会不会有严重副作用？其实，放疗在直肠癌治疗中是重要的 “帮手”，但并非所有患者都需要做，它的使用有明确的 “阶段讲究”—— 早期、局部进展期、晚期直肠癌，放疗的角色、目的甚至方式都完全不同。今天我们就用大家能听懂的话，把不同阶段直肠癌与放疗的关系讲清楚，帮大家消除困惑，更科学地面对治疗。

首先得明白，放疗到底是怎么发挥作用的？简单说，放疗就像 “看不见的射线手术刀”，通过特定能量的射线（比如 X 射线、伽马射线）瞄准肿瘤细胞，破坏它们的 DNA，让肿瘤细胞失去生长、分裂的能力，最终慢慢坏死。和手术直接 “切走” 肿瘤不同，放疗是通过射线 “远程打击” 肿瘤，既能针对看得见的肿瘤病灶，也能消灭一些手术难以触及的微小癌细胞。不过，放疗的 “打击范围” 需要精准控制，既要尽可能杀干净癌细胞，又要保护周围的正常组织（比如肠道、膀胱、生殖器官），所以它的使用必须结合直肠癌的具体阶段来定。

先说说早期直肠癌，这时候肿瘤通常比较小，还局限在直肠壁内，没有侵犯到周围的组织，也没有发生淋巴结转移或远处转移。对早期直肠癌患者来说，手术往往是主要治疗方式，比如通过内镜下切除（像做胃镜、肠镜那样，从肛门进去把小肿瘤切掉），或者做局部切除手术（只切肿瘤及周围一点点正常组织，不用切太多直肠）。那这类患者需要做放疗吗？一般情况下，早期直肠癌如果手术切除得很彻底，癌细胞没有残留，是不需要额外做放疗的。

但也有特殊情况，比如有些早期患者的肿瘤虽然不大，但病理类型比较 “凶险”（比如癌细胞分化程度低，说明癌细胞长得快、容易扩散），或者肿瘤侵犯的深度比较深（快穿透直肠壁了），又或者手术切下来的标本边缘发现了癌细胞（意味着可能有癌细胞没切干净）。这种时候，医生就可能会建议做放疗，目的是 “补刀”—— 用射线把可能残留的癌细胞消灭掉，降低肿瘤复发的风险。不过这种情况比较少，大部分早期患者术后只需要定期复查，不用做放疗。

接下来是局部进展期直肠癌，这是直肠癌中最常见的类型，大概占所有直肠癌患者的 60%-70%。什么是局部进展期呢？简单说，就是肿瘤已经突破了直肠壁，侵犯到了周围的组织（比如直肠旁边的脂肪、肌肉，或者女性的阴道、男性的前列腺），甚至可能已经转移到了直肠周围的淋巴结，但还没有转移到肝脏、肺部等远处器官。对局部进展期直肠癌来说，放疗就不再是 “可选项目”，而是 “重要搭档” 了，而且放疗的时机很关键，通常分为 “术前放疗” 和 “术后放疗” 两种，医生会根据患者的具体情况选择。

为什么局部进展期需要做放疗？因为这个阶段的肿瘤已经不是 “孤立” 的了，可能已经 “扎根” 到周围组织里，或者有少量癌细胞藏在淋巴结里，单纯靠手术很难把所有癌细胞都切干净。如果强行手术，要么可能切不干净（导致复发），要么就得把更多的正常组织切掉（比如肛门，导致术后需要挂粪袋，影响生活质量）。而放疗能帮上两个大忙：一是让肿瘤缩小，二是消灭微小转移灶。

先说说 “术前放疗”（也叫新辅助放疗），这是目前局部进展期直肠癌最常用的放疗方式。简单说，就是在做手术前先做几周放疗（通常是每天做一次，每周做 5 次，总共做 25-28 次，或者做短程放疗，比如每天一次，连续做 5 次）。术前放疗的好处很明显：首先，放疗能让肿瘤 “缩水”，原本侵犯周围组织的肿瘤可能会缩小到更容易被手术切除的程度，甚至有些原本需要切除肛门的患者，经过术前放疗后肿瘤缩小，就能做保肛手术了，不用挂粪袋，生活质量大大提高；其次，放疗能把直肠周围淋巴结里可能藏着的癌细胞消灭掉，减少手术中癌细胞扩散的风险；另外，术前肿瘤周围的血液供应比较丰富，癌细胞对放疗的敏感性更高，放疗效果会更好。

当然，也有部分患者会做 “术后放疗”（也叫辅助放疗），比如有些患者因为各种原因（比如肿瘤出血多、情况比较紧急）没来得及做术前放疗，手术后病理检查发现肿瘤侵犯范围广、淋巴结转移多，或者手术切缘有癌细胞残留。这种时候，术后放疗就能起到 “补救” 作用，通过射线消灭可能残留的癌细胞，降低复发风险。不过术后放疗也有缺点，比如手术后患者的肠道、膀胱等组织位置可能发生改变，放疗时更容易损伤这些正常组织，副作用可能会比术前放疗稍大一些，所以现在更多医生会优先推荐术前放疗。

需要提醒的是，局部进展期直肠癌的放疗，通常不会单独做，而是会和化疗 “联手”（叫放化疗同步进行）。为什么要这样呢？因为化疗药物能增强放疗的效果，让射线对癌细胞的杀伤力更强，同时化疗也能杀死一些可能已经跑到其他地方的微小癌细胞，两者结合能进一步提高治疗效果，降低复发和转移的风险。不过放化疗同步进行时，副作用也会稍微大一点，比如可能会出现恶心、呕吐、腹泻、疲劳等，但这些副作用医生都会提前预防和处理，大部分患者都能忍受。

最后是晚期直肠癌，这时候肿瘤已经发生了远处转移，比如转移到了肝脏、肺部、骨骼等器官。很多人会觉得，都已经晚期了，放疗还有用吗？其实有用，而且作用很明确 ——不是为了根治肿瘤，而是为了缓解症状、提高生活质量、延长生命。

晚期直肠癌患者可能会出现各种痛苦的症状，比如肿瘤侵犯到了盆腔的神经，导致剧烈的疼痛；或者肿瘤堵塞了直肠，导致排便困难、肠梗阻；又或者转移到了骨骼，引起骨痛甚至骨折。这些症状会让患者非常痛苦，严重影响生活质量。而放疗就能针对性地缓解这些症状：比如用射线照射疼痛的部位，能杀死部分癌细胞，减轻对神经的压迫，从而缓解疼痛；照射堵塞直肠的肿瘤，能让肿瘤缩小，恢复肠道通畅，解决排便问题；照射骨转移的部位，能减轻骨痛，降低骨折的风险。这种放疗也叫 “姑息性放疗”，目的不是治愈肿瘤，而是让患者少受点罪，活得更舒服一些。

不过，晚期患者做放疗也需要谨慎评估，因为晚期患者的身体状况可能比较差，比如有些患者已经出现了严重的营养不良，或者肝肾功能不好，对放疗的耐受性比较低。这时候医生会综合评估患者的身体状况、症状的严重程度以及放疗可能带来的好处和风险，如果放疗带来的好处大于风险，才会建议做放疗。而且晚期放疗的剂量和次数通常会根据患者的情况调整，不会像局部进展期那样做那么多次，尽量在缓解症状的同时，减少对身体的伤害。

说完不同阶段的放疗，大家可能还关心放疗的副作用。确实，放疗会有一些副作用，但并不是所有人都会出现，而且副作用的严重程度也因人而异。常见的副作用包括：放疗部位的皮肤会发红、干燥、瘙痒，就像晒伤一样；可能会出现腹泻、里急后重（想上厕所但拉不出来多少），这是因为射线影响了肠道黏膜；还可能会有疲劳感，总觉得没力气。不过这些副作用大多是暂时的，在放疗结束后会慢慢恢复。医生也会提前告诉患者如何预防和应对这些副作用，比如皮肤要保持清洁干燥，穿宽松柔软的衣服；饮食要清淡易消化，避免吃辛辣刺激的食物；多休息，适当活动，补充营养等。只要积极配合医生，大部分副作用都能得到很好的控制，不用过于担心。

最后还要强调一点，直肠癌的治疗是 “个体化” 的，没有 “一刀切” 的方案。到底要不要做放疗，什么时候做，做多少次，都需要医生根据患者的年龄、身体状况、肿瘤的位置、大小、侵犯范围、转移情况以及病理类型等多种因素综合判断。所以患者和家属一定要和医生充分沟通，了解各种治疗方案的利弊，共同制定最适合自己的治疗计划。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持