讲师：谢波，蚌埠医科大学第一附属医院肿瘤外科副主任医师  

“我现在用着免疫治疗，要是再加上化疗，是不是效果更好？”“听说靶向药能精准杀癌细胞，能不能和免疫治疗一起用啊？” 结直肠癌患者在接受免疫治疗时，常常会琢磨 “联合用药” 的事儿。其实，免疫治疗并非只能 “单打独斗”，在特定情况下，和化疗、靶向治疗、放疗等手段联用，反而能发挥 “1+1>2” 的效果，但联用有严格的适用条件，不是所有患者都适合，得结合病情谨慎判断。

免疫治疗 + 化疗：优势互补，适合部分晚期患者

免疫治疗和化疗联用，是目前结直肠癌临床中较常见的联合方案之一，尤其适合晚期 MSS/pMMR 型患者（微卫星稳定 / 错配修复正常）。这类患者单独用免疫治疗效果通常不佳，而化疗能通过破坏肿瘤细胞、释放肿瘤抗原，帮助免疫治疗更好地激活免疫系统，相当于为免疫治疗 “铺路”；同时，免疫治疗能增强身体对癌细胞的杀伤能力，减轻化疗的耐药性，两者搭配能相互弥补不足。

比如，有位晚期 MSS 型结直肠癌患者，单独用化疗 2 个疗程后肿瘤开始进展，医生建议改为 “免疫治疗 + 化疗” 联合方案，治疗 3 个月后，肿瘤缩小了 35%，且化疗带来的恶心、乏力等副作用也比之前减轻了 —— 这是因为免疫治疗在一定程度上调节了身体免疫状态，降低了化疗对正常细胞的损伤。不过，这种联用方案对身体耐受度要求较高，若患者年龄大、体力弱，或已出现严重化疗副作用，可能无法承受联用带来的负担，医生会优先选择更温和的方案。

免疫治疗 + 靶向治疗：精准协同，需看基因分型

免疫治疗和靶向治疗联用，核心是 “精准”—— 只有肿瘤存在特定靶点时，联用才能发挥效果。目前临床中常用的是 “免疫治疗 + 抗血管生成靶向药”，这类靶向药能抑制肿瘤血管生成，改善肿瘤微环境，让免疫细胞更容易进入肿瘤内部发挥作用；此外，若患者肿瘤存在 BRAF、KRAS 等特定基因突变，也可在免疫治疗基础上，联用针对这些突变的靶向药，进一步提高疗效。

举个例子，一位晚期 BRAF 突变型结直肠癌患者，单独用免疫治疗 2 个月后病情稳定，但未出现明显缩瘤，医生加用了 BRAF 靶向药，形成 “免疫 + 靶向” 联合方案。治疗 1 个月后复查，肿瘤缩小了 28%，且持续稳定了 8 个月。不过，靶向药有明确的靶点要求，若肿瘤没有对应突变，联用不仅无效，还可能增加副作用（如高血压、蛋白尿），因此联用前必须先做基因检测，明确肿瘤分型。

免疫治疗 + 放疗：局部 + 全身，助力控制转移灶

免疫治疗和放疗联用，更适合存在局部转移灶（如肝转移、肺转移、骨转移）的晚期患者。放疗是局部治疗手段，能精准杀灭局部肿瘤细胞，而免疫治疗能激活全身免疫系统，追杀潜在的微小转移灶，两者结合既能控制局部病灶，又能防止癌细胞扩散。此外，放疗还能通过 “远隔效应”—— 即照射局部肿瘤后，激活的免疫细胞会扩散到全身，对其他未照射的转移灶也产生杀伤作用，这对多转移灶患者尤为有利。

有位晚期结直肠癌患者，存在肝转移和骨转移，骨转移引发的疼痛让他无法正常行走。医生先对骨转移灶进行局部放疗，缓解疼痛，同时开始免疫治疗，治疗 2 个月后，不仅骨转移灶稳定，肝转移灶也缩小了 20%，患者重新恢复了日常活动。不过，放疗可能会引起局部皮肤损伤、疲劳等副作用，联用免疫治疗时需密切监测，避免副作用叠加，比如放疗区域出现严重皮疹时，需暂停免疫治疗，先处理皮肤问题。

免疫治疗 + 手术：辅助配合，多用于特殊情况

免疫治疗和手术联用，目前更多用于 “术前辅助” 或 “术后巩固”，直接在手术前后同时用免疫治疗的情况较少。术前联用（免疫治疗 + 手术），主要针对局部晚期 MSI-H/dMMR 型患者，目的是通过免疫治疗缩小肿瘤，降低手术难度，提高肿瘤切除率；术后联用（手术 + 免疫治疗），则适合术后复发风险高的 MSI-H/dMMR 型患者，在手术切除肿瘤后，用免疫治疗清除残留癌细胞，降低复发概率。

比如，一位局部晚期 MSI-H 型结直肠癌患者，肿瘤侵犯到部分膀胱，直接手术需切除部分膀胱，医生先安排了 3 个月免疫治疗，肿瘤缩小后再进行手术，最终完整切除肿瘤且保留了膀胱功能，术后未再联用免疫治疗，定期随访 1 年未复发。不过，手术前后的免疫治疗时长需严格控制，术前不能用太久，以免影响手术时机；术后需等身体从手术中恢复后再开始，避免加重身体负担。

联用的核心原则：不盲目，需 “个体化评估”

虽然免疫治疗和其他手段联用有不少优势，但并非 “越多越好”，核心原则是 “个体化评估”。医生会从三个方面判断是否适合联用：一是肿瘤特征，比如基因分型、转移部位、对单一治疗的反应，这是决定联用方案的基础；二是身体耐受度，若患者已出现严重副作用（如免疫相关性肺炎、肝损伤），或存在基础疾病（如严重心肺功能不全），联用可能增加风险，需谨慎；三是治疗目标，若以 “快速缩瘤” 为目标，可能优先选 “免疫 + 化疗”；若以 “长期稳定” 为目标，可能选 “免疫 + 靶向”。

曾有位患者盲目相信 “联用效果好”，自行要求在免疫治疗基础上增加两种靶向药，结果出现严重高血压和蛋白尿，不得不暂停所有治疗，反而延误了病情。因此，联用方案必须由医生制定，患者不能自行决定或调整。

联用的副作用管理：更需警惕 “叠加风险”

免疫治疗和其他手段联用，最大的挑战是 “副作用叠加”。比如，免疫治疗可能引发免疫相关性结肠炎，化疗也可能导致肠道损伤，联用后腹泻、腹痛的风险会增加；免疫治疗可能影响甲状腺功能，靶向药可能导致电解质紊乱，联用后身体代谢异常的概率也会升高。因此，联用期间需更密切地监测身体变化，比如每周查血常规、肝肾功能，每月查甲状腺功能、电解质，一旦出现异常，及时调整药物剂量或暂停治疗。

比如，有位患者在 “免疫 + 化疗” 联用期间，出现严重腹泻，医生立即停用化疗，给予止泻药和肠道黏膜保护剂，同时继续免疫治疗，待腹泻缓解后，重新调整化疗剂量，最终顺利完成疗程。

总的来说，结直肠癌免疫治疗能和别的一起用，但需结合肿瘤分型、身体状况、治疗目标综合判断，常用的联用方案有 “免疫 + 化疗”“免疫 + 靶向”“免疫 + 放疗” 等。患者不用盲目追求联用，若单独用免疫治疗效果好，且无明显副作用，可继续 “单打”；若效果不佳或病情复杂，再和医生沟通联用的可能性，在保证疗效的同时，最大限度降低副作用风险。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持