胰腺癌治疗指南有哪些更新？

讲师：谢亚敏，芜湖市第二人民医院肿瘤科副主任医师

门诊时，常有患者拿着旧的治疗手册问：“医生，这是去年的资料，现在治胰腺癌的方法有没有新变化呀？” 其实胰腺癌治疗指南每年都会根据最新的临床研究结果调整，不是 “一成不变” 的。这些更新不是 “推翻旧方法”，而是在原有基础上优化方案，让治疗更精准、更安全，也给不同病情的患者更多选择。了解这些关键更新，能帮患者和家属更清晰地和医生沟通治疗方案，不用再依赖 “过时的信息”。

先说说 “治疗前评估” 的更新吧，现在更强调 “个体化精准评估”，不再是 “所有患者都按一套流程查”。以前评估主要看肿瘤大小、是否转移，现在会结合患者的身体状况（比如体力评分、基础疾病）、肿瘤分子特征（比如是否有特定基因突变）来综合判断。比如对体力好的患者，会更积极地评估手术可能性；对有 “BRCA 基因突变” 的患者，会提前考虑后续靶向治疗的适配性。还有些患者会做 “循环肿瘤 DNA 检测”，通过血液里的肿瘤细胞碎片判断病情，比传统检查更灵敏，能更早发现治疗反应。这样的评估能让后续治疗方案更贴合患者个人情况，避免 “过度治疗” 或 “治疗不足”。

手术治疗方面，更新重点在 “手术适应证放宽” 和 “微创技术推广”，让更多患者有机会接受手术。以前有些局部晚期的患者，因为肿瘤和血管关系密切，被判定为 “不能手术”，现在通过 “新辅助治疗”（比如术前化疗、放疗），先缩小肿瘤、降低和血管的粘连程度，再评估手术可能性，不少患者因此获得了手术切除的机会。另外，腹腔镜、机器人辅助等微创技术在胰腺癌手术中的应用越来越成熟，和传统开腹手术相比，微创术后恢复更快、并发症更少，只要患者符合适应证，医生会优先考虑。有位局部晚期患者，先做了 3 个月新辅助治疗，肿瘤缩小后通过机器人手术切除，术后 1 个月就顺利出院了。

药物治疗的更新最多，尤其是 “靶向药、免疫药的应用范围扩大”，给晚期患者更多希望。以前晚期胰腺癌主要靠化疗，可选药物少，现在有了针对特定靶点的靶向药：比如对 “NTRK 融合基因突变” 的患者，可用拉罗替尼；对 “Claudin 18.2 阳性” 的患者，靶向药联合化疗的方案能延长生存期。免疫治疗方面，以前单独用免疫药效果不佳，现在推荐 “免疫药联合化疗、靶向药” 的联合方案，比如 PD-1 抑制剂联合吉西他滨，能增强治疗效果，还能降低单一药物的副作用。还有些新型化疗药的出现，比如脂质体伊立替康，和传统化疗药相比，对神经的毒性更小，患者耐受度更高。

姑息治疗和支持治疗的重视程度也在提升，指南里明确 “全程管理症状”，不只关注肿瘤控制。以前治疗更侧重 “消灭肿瘤”，容易忽视患者的疼痛、营养不良、心理问题，现在指南要求从治疗开始就同步进行支持治疗：比如对疼痛患者，采用 “阶梯止痛” 方案，及时调整止痛药剂量，避免疼痛影响生活；对吃不下饭的患者，早期介入营养支持，比如通过肠内营养补充剂改善营养，不用等到严重营养不良才干预；还要求定期评估患者心理状态，对焦虑、抑郁的患者及时进行心理疏导。这些调整能让患者在治疗期间更舒服，提高生活质量，也能更好地配合治疗。

另外，指南还强调 “多学科协作（MDT）” 的重要性，要求复杂病例必须经过多学科讨论。以前胰腺癌治疗可能是 “外科医生只考虑手术，内科医生只考虑化疗”，现在对病情复杂的患者（比如疑似转移、手术难度大），会组织外科、内科、放疗科、影像科、病理科医生一起讨论，制定 “一站式” 治疗方案。比如对一位可能有肝转移的患者，影像科医生判断转移灶大小，外科医生评估是否能同时切除原发灶和转移灶，内科医生考虑术前是否需要化疗，这样制定的方案更全面，避免患者在不同科室之间来回奔波。

不过要提醒的是，指南更新是 “大方向指导”，其核心逻辑是基于大规模临床研究数据（如多中心临床试验、真实世界研究），筛选出 “疗效更优、副作用更低” 的治疗方案，为医生提供标准化参考，但临床中每个患者的病情都存在 “个体差异”，无法仅凭指南直接套用。具体到个人，治疗方案需通过 “多维度评估” 确定：首先是病情特征，包括肿瘤分期（是否有转移）、病理类型（如导管腺癌、神经内分泌肿瘤）、分子靶点（是否存在 BRCA1/2 突变、Claudin 18.2 表达）—— 比如指南推荐的靶向药（如 PARP 抑制剂），仅适用于存在 BRCA 突变的患者，无突变者使用不仅无效，还可能因副作用影响身体状态；其次是身体基础状况，通过体力评分（ECOG 评分）、肝肾功能、合并症（如糖尿病、心血管疾病）判断耐受能力 —— 例如微创手术（腹腔镜胰十二指肠切除术）虽被指南推荐，但对合并严重腹腔粘连、心肺功能差的患者，仍需选择开腹手术以降低风险；最后是治疗目标，是追求 “根治肿瘤”（早期患者）、“控制进展”（晚期患者）还是 “缓解症状”（终末期患者），目标不同，方案选择也会差异显著。

患者和家属不用刻意追求 “最新方法”，因为 “新” 不代表 “最适合”。临床中常有患者看到新的免疫治疗、CAR-T 治疗等技术，就迫切希望尝试，但忽略了这些方法的适用条件 —— 比如免疫治疗在胰腺癌中的有效率约 10%-15%，且多需联合化疗使用，若患者体力评分低（ECOG 2 分以上）、存在严重感染，强行联合治疗可能导致免疫相关不良反应（如肺炎、心肌炎），反而缩短生存期。正如文中案例所示：那位希望尝试新免疫治疗的患者，经医生评估，其体力评分仅 3 分（日常活动需他人协助），且合并轻度肝损伤，若采用免疫联合化疗，副作用风险极高；最终选择的单药化疗方案（吉西他滨）虽不是 “最新方法”，但副作用温和，能在控制肿瘤的同时维持生活质量，治疗 2 个周期后，患者腹痛缓解、体重稳定，取得了比 “追新” 更优的效果。

在与医生沟通时，患者可主动询问三个关键问题，帮助明确方案适配性：一是 “这个方案针对我的病情优势是什么？”（如 “该靶向药是否匹配我的基因突变”）；二是 “以我的身体状况，可能面临哪些副作用？如何应对？”（如 “我有糖尿病，化疗是否会加重血糖波动”）；三是 “如果出现副作用或疗效不佳，是否有备选方案？”—— 通过这些问题，既能了解方案的利弊，也能让医生更清晰地把握患者的担忧，制定更贴合需求的治疗计划。

总的来说，胰腺癌治疗指南的更新，核心是 “更精准、更安全、更关注患者感受”。从早期以 “化疗为主” 到如今 “手术 + 化疗 + 靶向 + 免疫” 的多学科综合治疗，从 “追求疗效忽视副作用” 到 “疗效与生活质量并重”，指南的每一次调整都在缩小 “标准化治疗” 与 “个体化需求” 的差距 —— 比如最新指南将 “营养支持”“疼痛管理” 纳入治疗流程，要求医生在制定方案时同步考虑患者的营养状态、疼痛程度，让治疗过程更人性化。

了解这些更新，能帮患者更好地参与治疗决策：比如知道 “存在 BRCA 突变可使用 PARP 抑制剂”，就能主动向医生提出基因检测需求；知道 “晚期患者可通过放疗缓解疼痛”，就不会因 “肿瘤无法切除” 而放弃治疗。但也需注意，指南更新具有 “时效性”，新方案需经过长期临床验证才能确定最终价值，建议患者每 2-3 个月与主治医生沟通一次，了解最新的研究进展（如新药临床试验、新的联合治疗方案），若符合入组条件，也可在医生指导下参与临床试验，为自己争取更多治疗机会。总之，对待指南的正确态度是 “紧跟不盲从”—— 以指南为参考，以自身情况为核心，与医生共同制定最适合的方案，才是对抗胰腺癌的最优路径。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持