诊断 HR+/HER2 - 乳腺癌看什么指标？

讲师：程柳柳，宿州市立医院肿瘤内科副主任医师

拿到诊断相关的检查报告，“ER (+)、PR (20%)、HER2 (1+)、Ki-67 (15%)” 这些字母和数字让很多患者一头雾水：“这些指标哪个是判断是不是 HR+/HER2 - 乳腺癌的？数值高低有什么意义？” 诊断 HR+/HER2 - 乳腺癌并非只看单一指标，而是要综合病理、影像、分子分型三类核心指标，既要确认是否为癌症，也要明确分型，为治疗方案提供依据。今天就拆解诊断中必须关注的关键指标，用通俗语言解释其含义和判断标准，帮你快速读懂报告、明确诊断核心。

一、病理诊断核心指标：判断是否为癌症及恶性程度

病理检查是确诊乳腺癌的基础，报告中需重点关注 “癌细胞形态特征”“Ki-67 指数” 两个指标，前者确认是否为癌症，后者评估癌细胞增殖活性，辅助判断恶性程度。

癌细胞形态特征：区分良性与恶性的核心。病理医生通过显微镜观察活检获取的组织细胞，若发现细胞大小不一、细胞核增大且染色深、排列紊乱，出现 “异型性” 改变，即可判断为癌细胞，初步确诊乳腺癌；若细胞形态规则、排列整齐，无明显异型性，则为良性病变（如纤维瘤、增生）。这是诊断的 “定性指标”，只有明确存在癌细胞，才会进一步进行分型检测，判断是否为 HR+/HER2 - 亚型。

Ki-67 指数：评估癌细胞增殖速度。Ki-67 是反映细胞增殖活性的指标，正常参考值为 0（良性细胞几乎不增殖），乳腺癌患者 Ki-67 指数通常＞1%。指数越高，说明癌细胞增殖越快，恶性程度越高，复发风险也越大：一般认为 Ki-67 指数＜14% 为低增殖活性，14%-30% 为中增殖活性，＞30% 为高增殖活性。HR+/HER2 - 乳腺癌患者中，约 60%-70% 为低 - 中增殖活性，这类患者病情进展相对缓慢，更适合内分泌治疗；高增殖活性患者则可能需要联合化疗，快速控制癌细胞生长。

二、分子分型关键指标：确定是否为 HR+/HER2 - 亚型

分子分型指标是诊断 HR+/HER2 - 乳腺癌的 “核心标签”，需重点关注 HR（ER、PR）和 HER2 两个指标，只有两者均符合特定标准，才能确诊该亚型。

HR 指标（ER、PR）：判断是否依赖激素生长。HR 即激素受体，包括 ER（雌激素受体）和 PR（孕激素受体），通过免疫组化（IHC）检测，结果以 “阳性（+）” 或 “阴性（-）” 及阳性细胞比例表示：若 ER 或 PR 阳性细胞比例≥1%，即判定为 HR 阳性（HR+）；若两者阳性细胞比例均＜1%，则为 HR 阴性（HR-）。HR + 是 HR+/HER2 - 乳腺癌的核心特征之一，意味着癌细胞生长依赖雌激素或孕激素，后续可采用内分泌治疗抑制肿瘤生长；若 HR-，则排除该亚型，需按其他分型制定治疗方案。

HER2 指标：判断是否过度表达 HER2 蛋白。HER2 指标同样通过免疫组化（IHC）检测，结果分为 0、1+、2+、3 + 四个等级：0 或 1 + 为 HER2 阴性（HER2-）；3 + 为 HER2 阳性（HER2+）；2 + 为 “不确定”，需进一步做荧光原位杂交（FISH）检测，观察 HER2 基因是否扩增 —— 若 FISH 检测无扩增，仍判定为 HER2-；若有扩增，则为 HER2+。HER2 - 是 HR+/HER2 - 乳腺癌的另一核心特征，这类患者无法使用 HER2 靶向药（如曲妥珠单抗），但可选用 CDK4/6 抑制剂等其他靶向药；若 HER2+，则不属于该亚型，需联合 HER2 靶向治疗。

三、影像辅助指标：明确肿瘤范围与转移情况

影像检查指标虽不直接 “确诊” HR+/HER2 - 乳腺癌，但能辅助判断肿瘤分期、评估病情严重程度，为治疗方案选择（如是否能手术）提供依据，核心指标包括 “肿瘤大小（T 分期）”“腋窝淋巴结状态（N 分期）”“远处转移情况（M 分期）”。

肿瘤大小（T 分期）：通过影像测量病灶直径。乳腺增强 MRI、超声等影像检查会测量肿瘤最大直径，对应 T 分期：T1 期肿瘤≤2cm；T2 期肿瘤 2-5cm；T3 期肿瘤＞5cm；T4 期肿瘤侵犯胸壁或皮肤。肿瘤大小直接影响治疗决策，如 T1-T2 期（早期）HR+/HER2 - 乳腺癌患者，多首选手术治疗；T3-T4 期（局部晚期）患者，可能需先做新辅助治疗（如内分泌 + 靶向）缩小肿瘤，再评估手术可行性。

腋窝淋巴结状态（N 分期）：判断是否存在局部转移。通过腋窝超声、增强 CT 或 MRI，观察腋窝淋巴结是否肿大、融合、皮髓质分界不清：N0 期无淋巴结转移；N1 期有 1-3 枚腋窝淋巴结转移；N2 期有 4-9 枚腋窝淋巴结转移；N3 期有 10 枚及以上腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结转移情况是评估复发风险的重要指标，N2-N3 期（多枚淋巴结转移）的 HR+/HER2 - 乳腺癌患者，术后通常需联合化疗或靶向治疗，降低复发风险；N0 期患者若其他风险较低，可能仅需内分泌治疗。

远处转移情况（M 分期）：排查是否扩散至其他器官。通过胸部 CT、腹部超声、骨扫描等检查，排查肺部、肝脏、骨骼等常见转移部位：M0 期无远处转移；M1 期存在远处转移。若为 M1 期（晚期）HR+/HER2 - 乳腺癌，治疗目标从 “治愈” 转为 “控制病情、延长生存期”，首选内分泌治疗联合靶向治疗，而非手术；M0 期患者则以根治性治疗（手术 + 辅助治疗）为主。

四、指标解读误区：避免单一指标判断，需综合评估

误区 1：仅看 HR + 就认定是 HR+/HER2 - 乳腺癌。HR + 只是该亚型的特征之一，必须同时满足 HER2 - 才能确诊；若 HR + 但 HER2+，则属于 HR+/HER2 + 亚型，治疗方案需加入 HER2 靶向药，与 HR+/HER2 - 亚型完全不同，不可仅凭 HR + 判断。

误区 2：Ki-67 指数高就一定是晚期。Ki-67 指数反映的是癌细胞增殖活性，与肿瘤分期无直接关联 —— 部分早期 HR+/HER2 - 乳腺癌患者（如 T1 期）也可能出现 Ki-67 指数＞30%（高增殖），这类患者需在手术 + 内分泌治疗基础上，联合靶向药或短期化疗；而部分晚期患者也可能 Ki-67 指数较低，病情进展缓慢，适合温和的内分泌治疗。

误区 3：影像提示 “恶性可能” 就确诊癌症。影像指标（如 BI-RADS 4B/5 类）仅为 “疑似恶性”，不能替代病理检查确诊 —— 部分影像表现为 “恶性” 的病灶，穿刺活检后可能为良性（如不典型增生）；反之，少数影像表现 “良性” 的病灶，病理检查可能发现早期癌变，需以病理结果为最终依据。

总的来说，诊断 HR+/HER2 - 乳腺癌需重点关注 “HR+、HER2-” 两大核心分子指标，结合病理指标（癌细胞形态、Ki-67）确认癌症性质与恶性程度，参考影像指标（T、N、M 分期）评估病情范围。读懂这些指标，能帮助你更清晰地与医生沟通，理解治疗方案制定的逻辑，为后续规范治疗打下基础。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持