讲师：方平，黄山市人民医院肿瘤科副主任医师

临床数据显示：HER2 阳性的转移性胃癌患者，单纯化疗的中位生存期约 10 个月，而化疗联合抗 HER2 靶向药的中位生存期可达 13.8 个月 —— 这组数据让很多患者好奇：“化疗加靶向是不是真的比单独治疗效果好？所有转移患者都适合这样组合吗？” 事实上，化疗加靶向的效果并非 “一概而论”，对存在明确靶点的患者能显著提升疗效，但对无靶点或身体不耐受的患者，效果可能有限甚至增加负担，需结合个体情况理性判断。

有明确靶点时：化疗加靶向，疗效 “1+1>2”

当转移性胃癌患者存在明确分子靶点（如 HER2 扩增、Claudin 18.2 高表达）时，化疗加靶向的联合方案能实现 “精准打击 + 广谱控瘤” 的协同效果，疗效远优于单纯化疗或单纯靶向治疗，是临床优先推荐的方案。

这种协同效果的核心逻辑的在于：化疗能快速杀灭大量增殖的肿瘤细胞，降低肿瘤负荷，但易因肿瘤细胞耐药导致治疗失效；而靶向药能精准作用于肿瘤特有的靶点，抑制肿瘤细胞的关键生存通路，同时减少肿瘤细胞对化疗的耐药性，让化疗更易发挥作用。以 HER2 阳性患者为例，化疗联合曲妥珠单抗（抗 HER2 靶向药）的客观缓解率（肿瘤缩小或消失的比例）比单纯化疗提高 20% 以上，中位无进展生存期延长 3-4 个月，且能降低 30% 左右的疾病进展风险；对于 Claudin 18.2 高表达患者，化疗联合 Zolbetuximab（Claudin 18.2 靶向药）的中位无进展生存期比单纯化疗延长 2.6 个月，部分患者甚至能实现转移灶 “完全缓解”。例如，一位胃癌肝转移患者，检测提示 HER2 阳性，使用 “奥沙利铂 + 卡培他滨（化疗）+ 曲妥珠单抗（靶向）” 方案治疗 6 个月后，肝脏转移灶缩小 70%，肿瘤标志物降至正常范围，后续维持治疗 1 年，未出现病情进展，生活质量接近健康人。

无明确靶点时：化疗加抗血管生成靶向，仍有一定获益

若转移性胃癌患者未检测到 HER2、Claudin 18.2 等明确靶点，无法使用针对性靶向药，此时选择化疗联合抗血管生成靶向药（如阿帕替尼、雷莫西尤单抗），仍能比单纯化疗获得一定获益，尤其适合肿瘤负荷高、病情进展较快的患者。

抗血管生成靶向药无需特定靶点，通过抑制肿瘤血管生成，切断肿瘤获取营养的 “通道”，不仅能直接抑制肿瘤生长，还能改善肿瘤微环境，增强化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效果 —— 肿瘤血管被抑制后，血管结构更规整，化疗药物能更均匀地分布到肿瘤组织中，减少 “药物无法到达的死角”。临床数据显示，化疗联合阿帕替尼的中位无进展生存期比单纯化疗延长 1.5-2 个月，客观缓解率提高 10%-15%；化疗联合雷莫西尤单抗的中位总生存期比单纯化疗延长 2-3 个月，尤其对一线化疗失败后的患者，能有效延缓病情进展。例如，一位胃癌腹膜转移患者，未检测到明确靶点，肿瘤标志物持续升高（CA19-9>200U/ml），使用 “紫杉醇（化疗）+ 阿帕替尼（靶向）” 方案后，腹水生成明显减少，肿瘤标志物逐渐下降，病情稳定 5 个月，期间仅出现轻度高血压，通过降压药控制良好。需要注意的是，这类联合方案的获益程度低于有明确靶点的联合方案，且需密切监测抗血管生成药物相关的副作用（如高血压、蛋白尿），避免因副作用影响治疗。

哪些情况化疗加靶向效果可能不佳？需避免盲目联合

虽然化疗加靶向对部分转移性胃癌患者效果显著，但并非所有情况都适合，以下几类患者使用该联合方案的效果可能不佳，甚至因副作用叠加影响治疗，需避免盲目联合。

一是 “靶点阴性或靶点表达极低” 的患者，若检测提示 HER2 阴性、Claudin 18.2 阴性，且无其他明确靶点，强行使用针对性靶向药联合化疗，不仅无法增强疗效，还会增加副作用（如皮疹、腹泻）和经济负担，此时更适合单纯化疗或化疗联合免疫治疗；二是 “身体状态差” 的患者，如体力状态评分 2-3 分（日常活动需他人协助）、合并严重基础疾病（如严重肝肾功能不全、急性感染），化疗和靶向药的副作用可能叠加，导致身体状态进一步恶化，例如，一位合并严重肝硬化的患者，使用化疗联合靶向药后出现严重肝损伤，不得不暂停治疗；三是 “肿瘤进展极快” 的患者，若短期内出现多器官广泛转移、肿瘤负荷急剧升高，化疗加靶向可能无法快速控制病情，需先通过更强效的治疗（如高强度化疗）稳定病情，待肿瘤负荷降低后，再评估是否联合靶向药。例如，一位胃癌患者在 1 个月内从单个肝转移灶发展为双肺、肝脏多灶转移，医生建议先进行 2 周期高强度化疗，待病灶稳定后，再联合靶向药维持治疗，避免初始联合治疗效果不足导致病情失控。

化疗加靶向的副作用：并非 “简单叠加”，可科学管理

很多转移性胃癌患者担心 “化疗加靶向会让副作用翻倍”，但临床实践显示，该联合方案的副作用并非简单叠加，部分情况下甚至因靶向药精准杀瘤、可降低化疗剂量，副作用比单纯高剂量化疗更轻，且通过科学管理，多数副作用可控。

常见的副作用及管理方式：一是骨髓抑制（如白细胞降低、血小板减少），多由化疗引起，靶向药对骨髓的影响较小，可通过预防性使用升白细胞药物、调整化疗剂量（如减少 10%-20%），降低骨髓抑制风险；二是消化道反应（如恶心、呕吐、腹泻），化疗和靶向药（如抗 HER2 药物）均可能引起，可通过使用三联止吐方案（5-HT 拮抗剂 + NK-1 拮抗剂 + 地塞米松）、止泻药（如洛哌丁胺）对症处理，多数患者能耐受；三是靶向药特异性副作用，如抗 HER2 药物可能引起心脏毒性（如左心室射血分数下降）、抗血管生成药物可能引起高血压，需通过定期监测（如心脏超声、血压测量）提前预防，出现异常后及时调整药物剂量或更换方案。例如，一位患者使用 “化疗 + 曲妥珠单抗” 期间，定期监测发现左心室射血分数轻度下降（从 65% 降至 55%），医生立即减少化疗剂量并给予心脏保护药物，后续指标逐渐恢复正常，未影响治疗。需要注意的是，若出现严重副作用（如 3 级以上心脏毒性、蛋白尿），需暂停联合治疗，优先处理副作用，待身体恢复后再评估是否重启。

选择化疗加靶向的核心考量：精准评估，个体化决策

转移性胃癌患者是否选择化疗加靶向，需通过 “靶点检测、身体评估、治疗目标” 三大核心维度综合判断，避免 “跟风选择” 或 “盲目排斥”，确保联合方案既能带来疗效，又能耐受副作用。

具体评估流程：首先完成全面靶点检测（如 HER2、Claudin 18.2、c-MET），明确是否有可靶向的靶点；其次评估身体状态，包括体力评分、肝肾功能、基础疾病，判断是否能耐受联合治疗的副作用；最后结合治疗目标（如长期控制病情、缓解症状），选择合适的联合方案 —— 若目标是长期控制，且有明确靶点，优先选择针对性靶向药联合化疗；若目标是缓解症状，且身体状态差，可选择副作用更温和的联合方案（如口服化疗药联合抗血管生成靶向药），或单纯治疗。例如，一位 70 岁的转移性胃癌患者，检测提示 HER2 阳性，但合并轻度心力衰竭，治疗目标是 “缓解症状、延长有质量的生存期”，医生为其选择 “口服卡培他滨（化疗）+ 曲妥珠单抗（靶向）” 方案，减少静脉化疗对心脏的刺激，同时密切监测心功能，治疗后患者病情稳定，未出现明显心脏不适。

总之，转移性胃癌化疗加靶向的效果需分情况判断：有明确靶点时效果显著，无明确靶点时选择抗血管生成靶向药仍有获益，但身体状态差、靶点阴性的患者效果可能不佳。患者无需盲目追求该联合方案，只需配合完成靶点检测和身体评估，在医生指导下选择个体化方案，同时做好副作用管理，就能在疗效与安全间找到平衡，更好地控制病情。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持