结直肠癌怎么综合治疗？

讲师：余忠山，安徽医科大学第二附属医院肝胆胰外科副主任医师  

“医生说要先化疗再手术，之后还要做靶向治疗 —— 这么多治疗手段堆在一起，到底是怎么安排的？综合治疗是不是就是‘所有方法都用上’？” 确诊后的林女士，对着治疗方案清单越看越困惑。在结直肠癌诊疗中，“综合治疗” 是高频出现的概念，但很多患者误以为它是 “治疗手段的简单叠加”，不清楚背后的搭配逻辑。其实综合治疗是根据结直肠癌的分期、病理类型、患者身体状况，把手术、化疗、靶向治疗等手段科学组合，实现 “1+1>2” 的治疗效果。今天咱们就聊聊，结直肠癌的综合治疗到底怎么安排，不同阶段有哪些核心组合方案。

先明确综合治疗的 “核心原则”：不是所有手段都要用上，而是 “按需搭配、精准组合”。简单说，早期结直肠癌以手术为主，不需要过多其他治疗；中晚期则需要手术、化疗、靶向治疗等配合，有的先手术再辅助治疗，有的先做术前治疗再手术，目的是最大限度清除癌细胞、降低复发风险。比如早期患者可能只需要手术，而晚期患者可能需要化疗 + 靶向治疗，或手术 + 化疗 + 靶向治疗的组合，具体要看病情。

对于 “可手术切除的早期结直肠癌（Ⅰ 期）”，综合治疗的核心是 “手术根治 + 定期随访”，很少需要其他治疗。Ⅰ 期肿瘤局限在肠道内，没有淋巴结转移和远处转移，通过手术把肿瘤及周围少量正常组织切除，就能达到治愈效果。比如 Ⅰ 期结肠癌患者做右半结肠切除术，Ⅰ 期直肠癌患者做肠镜下切除或腹腔镜手术，术后不需要化疗、靶向治疗，只需要按计划随访即可。只有极少数特殊情况，比如低分化、有脉管癌栓的 Ⅰ 期患者，医生才会建议术后辅助化疗，降低复发风险，但这种情况占比不到 5%。

“局部进展期结直肠癌（Ⅱ-Ⅲ 期）” 的综合治疗，通常是 “手术 + 术后辅助治疗”，部分患者需要 “术前新辅助治疗 + 手术”。Ⅱ-Ⅲ 期肿瘤可能侵犯肠道壁深层或有淋巴结转移，但没有远处转移，单靠手术难以彻底清除潜在的癌细胞，需要配合其他治疗。比如 Ⅲ 期直肠癌患者，如果肿瘤较大、侵犯范围广，医生会先安排 2-3 个月的术前新辅助化疗（或放化疗），让肿瘤缩小，提高手术切除率，还能减少术后复发；术后再做 6 个月辅助化疗，进一步清除残留癌细胞。之前有个 Ⅲ 期直肠癌患者，术前新辅助治疗后肿瘤从 5 厘米缩小到 2 厘米，手术顺利保留了肛门，术后化疗结束随访 3 年没有复发。

对于 “晚期结直肠癌（Ⅳ 期，有远处转移）”，综合治疗的核心是 “全身治疗为主，局部治疗为辅”，目的是控制病情、延长生存期。晚期患者已经出现肝转移、肺转移等远处转移，无法通过手术根治，治疗重点放在全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）上，同时根据转移灶情况，配合局部治疗（如手术切除转移灶、放疗）。比如晚期结肠癌肝转移患者，如果肝转移灶局限，会先做化疗 + 靶向治疗，让转移灶缩小，再评估是否能手术切除肝转移灶；如果转移灶广泛，则以化疗 + 靶向治疗为主，控制肿瘤生长。之前有个晚期患者，肝肺都有转移，用化疗联合贝伐珠单抗治疗 6 个月后，转移灶明显缩小，之后做了肝转移灶切除，目前已经带瘤生存 4 年。

综合治疗中，“靶向治疗和免疫治疗的加入” 让晚期患者有了更多选择，也需要精准搭配。靶向治疗需要根据基因指标选择，比如 KRAS 野生型患者用西妥昔单抗，BRAF 突变患者可能需要联合 BRAF 抑制剂；免疫治疗则适合 MSI-H/dMMR 患者，有效率能达到 40%-50%。比如有个晚期结直肠癌患者，基因检测显示 MSI-H，用 PD-1 抑制剂治疗后，转移灶缩小了 60%，目前已经持续缓解 2 年。这些精准治疗手段的加入，让综合治疗的效果大幅提升，很多晚期患者能实现长期带瘤生存。

综合治疗还需要 “兼顾患者身体状况”，不能盲目追求高强度治疗。比如老年患者或身体虚弱的患者，无法耐受高强度化疗，医生会调整化疗方案，减少药物剂量或延长给药间隔，同时配合副作用管理（如止吐药、营养支持），在保证疗效的同时降低副作用。之前有个 80 岁的晚期患者，身体虚弱无法耐受常规化疗，医生给他用了副作用较小的口服化疗药 + 靶向药，同样控制了病情，生活质量良好。所以综合治疗不是 “越强烈越好”，而是要在疗效和患者耐受性之间找到平衡。

可能有人会问：“综合治疗过程中，治疗方案会不会调整？” 当然会，综合治疗是 “动态调整” 的，医生会根据治疗效果和患者身体状况，及时调整方案。比如晚期患者用某类靶向药治疗一段时间后，如果出现耐药（肿瘤不再缩小甚至增大），会重新做基因检测，看看是否出现新的基因突变，更换其他靶向药或化疗方案。之前有个患者用西妥昔单抗治疗 1 年出现耐药，重新检测发现 KRAS 突变，换成贝伐珠单抗后，肿瘤又得到了控制。

最后想总结一下：结直肠癌的综合治疗是根据分期、病理类型、基因指标和患者身体状况，科学组合手术、化疗、靶向治疗等手段，不是简单叠加。早期以手术为主，中晚期手术配合辅助治疗，晚期以全身治疗为主，同时精准使用靶向、免疫治疗。在综合治疗过程中，要和医生保持沟通，及时反馈身体反应，让医生能动态调整方案，这样才能在保证疗效的同时，减少副作用，提高生活质量。无论处于哪个阶段，规范的综合治疗都是控制结直肠癌、延长生存期的关键。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持