转移性胃癌的免疫治疗？

讲师：孙峰，合肥市第一人民医院南区（滨湖院区）肿瘤科主任医师  

同样是转移性胃癌患者，老张在化疗失败后用了免疫治疗，病情稳定了 1 年；而老李初诊时就用免疫治疗，效果却不理想。这让很多患者疑惑：“到底什么时候用免疫治疗才好？是早用好还是晚用好？” 其实，转移性胃癌免疫治疗的时机选择，没有 “统一答案”，核心是 “匹配患者个体情况与治疗目标”，不同分子特征、不同治疗阶段的患者，最佳介入时机差异显著，需结合多方面因素综合判断。

一线治疗时机：符合 “优势人群” 特征，可优先考虑

对于初诊的转移性胃癌患者，若符合 “免疫治疗优势人群” 特征（如存在特定分子标志物、身体状态良好），免疫治疗可作为一线治疗选择，甚至能实现 “快速控瘤、长期获益” 的效果，避免因延误最佳时机导致病情进展。

适合一线使用免疫治疗的情况主要有两类：一是存在明确优势分子标志物的患者，如 MSI-H/dMMR、EBV 阳性，或 PD-L1 高表达（CPS≥10）。这类患者使用免疫治疗单药或联合化疗，效果优于单纯化疗 —— 临床研究显示，MSI-H/dMMR 型转移性胃癌患者一线使用 PD-1 抑制剂单药，客观缓解率可达 45% 以上，中位无进展生存期超过 10 个月；PD-L1 高表达患者一线使用免疫治疗联合化疗，中位生存期比单纯化疗延长 3-4 个月。例如，一位初诊的 MSI-H 型转移性胃癌患者，一线选择 PD-1 抑制剂单药治疗，3 个月后病灶缩小 50%，病情稳定 2 年以上。二是无法耐受化疗的初诊患者，如老年患者（年龄超过 75 岁）、合并严重基础疾病（如严重心肺功能不全），无法承受化疗的骨髓抑制、消化道反应，可选择免疫治疗单药，以 “温和控瘤、改善生活质量” 为目标。需要注意的是，若初诊患者无优势分子标志物、身体状态良好，仍建议优先选择化疗或化疗联合靶向治疗，待后续治疗失败后再考虑免疫治疗，避免盲目一线使用导致效果不佳。

二线及后线治疗时机：化疗失败后的 “重要补救选择”

对于接受过 1-2 线化疗后出现耐药或不耐受的转移性胃癌患者，免疫治疗是重要的 “补救选择”，此时使用能为部分患者延长生存期，尤其适合无明确靶向治疗靶点的患者，避免因无有效治疗方案导致病情快速进展。

二线及后线使用免疫治疗的核心优势在于：经过前期化疗，部分患者的肿瘤免疫微环境可能发生改变，免疫治疗的敏感性可能提高；同时，免疫治疗副作用与化疗无交叉，能避免与化疗副作用叠加，提高患者耐受性。临床数据显示，转移性胃癌患者二线使用 PD-1 抑制剂单药，客观缓解率约 15%-20%，中位生存期比最佳支持治疗延长 2-3 个月；若患者存在 MSI-H/dMMR、EBV 阳性等标志物，二线免疫治疗的效果会更优，客观缓解率可达 30% 以上。例如，一位转移性胃癌患者一线使用 XELOX 方案化疗 6 周期后出现耐药，复查提示 PD-L1 阳性（CPS=8），二线选择 PD-1 抑制剂联合抗血管生成药物，治疗 4 个月后病灶稳定，后续维持治疗 1 年，未出现明显副作用。需要注意的是，若患者化疗失败后身体状态差（ECOG 评分 2-3 分），需谨慎评估免疫治疗的耐受性，可选择副作用更温和的方案（如免疫治疗单药小剂量起始），同时加强支持治疗（如营养补充、对症止痛），避免治疗加重身体负担。

联合治疗中的时机：与化疗 / 靶向治疗 “协同衔接”

在转移性胃癌的综合治疗中，免疫治疗常与化疗、靶向治疗联合使用，此时时机选择需与其他治疗 “协同衔接”，形成 “1+1>2” 的治疗效果，避免因治疗间隔过长或叠加导致效果不佳或副作用加重。

免疫治疗与化疗联合的时机：若选择 “免疫治疗联合化疗” 作为一线方案，通常建议同步进行，即免疫治疗与化疗在同一治疗周期内使用，化疗能通过 “释放肿瘤抗原、改善免疫微环境”，增强免疫治疗的效果。例如，PD-1 抑制剂联合奥沙利铂 + 卡培他滨方案，同步使用时的客观缓解率比单纯化疗提高 20% 以上。若患者先接受化疗，待病灶缩小后再联合免疫治疗（即 “化疗诱导后联合免疫治疗”），适合身体状态稍差的患者，能减少初始治疗的副作用叠加，待身体适应后再增加免疫治疗，提高耐受性。免疫治疗与靶向治疗联合的时机：若患者存在 HER2 阳性、Claudin 18.2 阳性等靶向治疗靶点，可在靶向治疗的基础上联合免疫治疗，通常建议同步使用，如抗 HER2 靶向药物联合 PD-1 抑制剂，能通过 “靶向杀伤 + 免疫激活” 的双重作用，提高治疗效果。例如，一位 HER2 阳性的转移性胃癌患者，使用曲妥珠单抗联合化疗的同时，同步使用 PD-1 抑制剂，治疗 2 个月后病灶明显缩小，疗效优于既往单纯靶向联合化疗方案。

特殊情况的时机调整：根据病情变化 “灵活适配”

对于存在特殊情况的转移性胃癌患者（如出现急症、身体状态波动），免疫治疗的时机需 “灵活调整”，避免在病情危急或身体无法耐受时强行使用，同时也要避免因过度延迟导致错过最佳治疗机会。

出现急症时的时机调整：若患者出现明显症状（如大量腹水、严重消化道出血、剧烈疼痛），需优先处理急症（如引流腹水、止血、止痛），待病情稳定后再评估是否使用免疫治疗，避免免疫治疗与急症处理相互影响。例如，一位转移性胃癌患者出现大量恶性腹水，腹胀明显无法进食，需先进行腹腔穿刺引流腹水，待腹胀缓解、体力恢复后（约 2 周），再启动免疫治疗联合腹腔灌注治疗，避免治疗初期因腹水导致的不适与免疫治疗副作用叠加。身体状态波动时的时机调整：若患者在治疗过程中出现身体状态波动（如因感染导致体力评分下降），需暂停免疫治疗，待感染控制、体力恢复后再重启；若患者身体状态长期无法改善（如持续 ECOG 评分 3 分），需放弃免疫治疗，改为最佳支持治疗，以 “改善生活质量” 为主要目标。例如，一位转移性胃癌患者在免疫治疗期间出现肺部感染，体力评分降至 2 分，暂停免疫治疗 2 周，待感染治愈后重启治疗，未出现明显病情进展。

监测与评估：动态调整免疫治疗时机与方案

无论在哪个阶段使用免疫治疗，都需通过密切监测与评估，动态调整治疗时机与方案，确保免疫治疗始终 “有效且安全”，避免因疗效不佳或副作用未及时处理导致治疗失败。

疗效监测方面：每 2-3 个免疫治疗周期（约 6-8 周）需进行影像学检查（如 CT、MRI）和肿瘤标志物检测，评估病灶变化：若病灶缩小或稳定，说明治疗有效，可继续原方案；若病灶增大超过 20% 或出现新病灶，提示免疫治疗无效，需及时停用并更换治疗方案。副作用监测方面：免疫治疗期间需每 4-6 周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶等，密切关注免疫相关不良反应（如甲状腺功能异常、免疫性肺炎、皮疹）；若出现轻度副作用，可在对症治疗的同时继续原方案；若出现中度至重度副作用，需暂停免疫治疗，使用糖皮质激素等药物控制不良反应，待症状缓解后再评估是否重启治疗。例如，一位转移性胃癌患者使用免疫治疗 3 周期后，出现轻度甲状腺功能减退，通过补充左甲状腺素钠片，继续原方案治疗，未影响疗效；另一位患者出现 3 级免疫性肺炎，暂停免疫治疗并使用甲泼尼龙治疗，待肺炎治愈后，改为低剂量免疫治疗维持，病情仍稳定。

总之，转移性胃癌免疫治疗的时机选择需 “个体化”，优势人群可一线使用，化疗失败患者可二线及后线使用，联合治疗时需与其他治疗协同衔接，特殊情况需灵活调整。患者无需盲目追求 “早用” 或 “晚用”，只需与医生充分沟通，配合完成分子检测和身体评估，明确自身最佳治疗时机，同时在治疗过程中加强监测，及时应对疗效与副作用变化，就能让免疫治疗发挥最大价值，更好地控制病情，延长生存期。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持