讲师：许友毅，安徽省肿瘤医院放疗科主治医师

“医生，我之前听说靶向药只适合晚期患者，现在早期术后能不能用啊？”“我母亲用了半年贝伐珠单抗，最近复查说效果不如之前，有没有新的靶向药可以换？”“靶向治疗是不是要做基因检测？所有患者都能做吗？” 结直肠癌患者化疗方案咨询门诊的记录本上，关于靶向治疗的疑问总能占满半页纸。对结直肠癌患者来说，靶向治疗是精准抗癌的重要手段 —— 它能像 “导弹” 一样瞄准肿瘤细胞，减少对正常细胞的损伤，相比化疗副作用更轻。但随着临床研究的深入，靶向治疗的适用范围、药物选择都在不断更新，很多患者好奇 “近年来有没有新建议”“这些新建议能给自己带来哪些帮助”。今天就结合最新诊疗指南和临床案例，聊聊结直肠癌靶向治疗有新建议吗，帮大家理清靶向治疗的新方向。

先明确核心信息：结直肠癌靶向治疗近年来有不少新建议，主要集中在 “适用人群扩大”“药物选择更精准”“联合治疗模式优化” 三个方面，不再局限于晚期患者，部分早期高危患者也能从中受益，且更强调 “基因检测指导下的个体化治疗”，避免盲目用药。肿瘤内科医生在解读时提到：“新建议都来自权威临床研究，比如一项覆盖全球 2000 多名患者的试验显示，精准选择靶向药的患者，无进展生存期比盲目用药者延长 30% 以上。” 这些新建议不是否定过去的治疗经验，而是让靶向治疗更贴合不同患者的病情，发挥更大的抗癌效果。

适用人群 “从晚期延伸到早期高危患者”，别觉得 “只有晚期才能用靶向药”，部分术后高危患者用靶向治疗，能降低复发风险。以往靶向治疗主要用于无法手术的晚期结直肠癌患者，最新指南则将其适用范围扩大到 “部分早期高危患者”：比如 Ⅲ 期结直肠癌患者中，若存在淋巴结转移较多（≥4 枚）、肿瘤侵犯血管神经、术前癌胚抗原（CEA）显著升高（＞5ng/ml）等高危因素，术后辅助化疗联合靶向药（如贝伐珠单抗），能进一步降低复发风险；对 Ⅱ 期结直肠癌患者，若存在 BRAF 突变、dMMR/MSI-H（微卫星不稳定型 / 错配修复缺陷型）等高危因素，也可在医生评估后，考虑术后靶向辅助治疗。医生举例：“有位 38 岁的 Ⅲ 期结肠癌患者，术后病理显示淋巴结转移 5 枚，按新建议采用 XELOX 化疗联合贝伐珠单抗辅助治疗，术后 2 年复查无复发迹象，而以往类似患者的复发率约 25%，现在通过靶向辅助治疗，复发风险降到了 15% 以下。”

基因检测 “成靶向治疗的‘前置步骤’”，别觉得 “不用检测就能选靶向药”，精准分型才能找到最适合的药物。以往部分患者选择靶向药时，可能跳过基因检测直接用药，导致部分患者用药无效或副作用加重。最新指南明确建议：“所有考虑使用靶向治疗的结直肠癌患者，治疗前必须完成基因检测，重点检测 RAS、BRAF、HER2、dMMR/MSI-H 等靶点。” 不同靶点对应不同的靶向药：RAS 野生型患者，优先选择抗 EGFR 类药物（如西妥昔单抗、帕尼单抗）；RAS 突变型患者，适合抗 VEGF 类药物（如贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗）；BRAF 突变型患者，推荐 “抗 VEGF 药物联合 BRAF 抑制剂（如维莫非尼、达拉非尼）”；HER2 扩增患者，可选择抗 HER2 药物（如曲妥珠单抗、DS-8201）；dMMR/MSI-H 患者，若靶向治疗效果不佳，可转向免疫治疗。医生分享：“有位晚期直肠癌患者，未做基因检测就用了西妥昔单抗，治疗 2 个月后病情进展，重新检测发现 RAS 突变，换成贝伐珠单抗后，肿瘤逐渐缩小，这说明基因检测对靶向药选择至关重要。”

晚期患者 “新增多种靶向药选择”，别觉得 “晚期靶向药只有那几种”，针对不同靶点的新药，给耐药患者带来新希望。以往晚期结直肠癌患者常用的靶向药主要是贝伐珠单抗、西妥昔单抗等，部分患者用药一段时间后会出现耐药，陷入 “无药可用” 的困境。最新指南新增了多种靶向药：比如针对 VEGF 靶点的 “雷莫西尤单抗”，可用于贝伐珠单抗耐药后的晚期患者，联合化疗能延长无进展生存期；针对 Claudin 18.2 靶点的 “Zolbetuximab”，对 Claudin 18.2 阳性的晚期胃癌 / 结直肠癌患者有效，尤其适合其他靶向药耐药的患者；针对 FGFR 靶点的 “厄达替尼”，用于 FGFR 融合或重排的晚期结直肠癌患者，为这类罕见靶点患者提供了新选择。患者老周晚期结肠癌用贝伐珠单抗耐药后，医生推荐用雷莫西尤单抗联合 FOLFIRI 化疗，“治疗 1 个月后，腹痛、腹胀的症状明显减轻，复查显示肿瘤缩小了 20%，终于不用再担心没药可用了”。

联合治疗 “从‘化疗 + 靶向’拓展到‘靶向 + 靶向’‘靶向 + 免疫’”，别觉得 “靶向药只能和化疗联用”，新的联合模式能提升疗效，减少副作用。以往靶向治疗多与化疗联合，最新指南则推荐更多元的联合方案：对 HER2 扩增的晚期结直肠癌患者，“曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗” 双靶向治疗，无需联合化疗，就能达到较好的抗癌效果，且副作用更轻（主要是轻度皮疹、腹泻）；对 dMMR/MSI-H 的晚期患者，“抗 EGFR 靶向药联合免疫治疗（如帕博利珠单抗）”，能发挥 “1+1＞2” 的协同作用，部分患者甚至能实现肿瘤完全缓解；对 BRAF 突变的晚期患者，“贝伐珠单抗联合 BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂” 三药联合，能有效抑制 BRAF 通路激活，延长患者生存期。医生解释：“有位 HER2 扩增的晚期患者，之前用化疗联合靶向药出现严重骨髓抑制，按新建议改用双靶向治疗后，仅出现轻微皮疹，治疗 3 个月后肿瘤缩小 50%，生活质量明显提高。”

用药时机 “更强调‘动态调整’”，别觉得 “一旦用某种靶向药就不能换”，根据治疗反应及时调整，才能持续控制病情。以往部分患者可能会一直使用同一种靶向药，直到完全耐药才考虑换药，导致病情进展加快。最新指南建议：“靶向治疗期间需定期复查（每 2-3 个月一次），根据肿瘤标志物变化、影像学检查结果动态调整方案。” 若治疗有效（肿瘤缩小或稳定），可继续原方案；若出现 “缓慢进展”（肿瘤增大＜20%，无新转移灶），可在医生评估后，继续原方案并密切观察；若出现 “快速进展”（肿瘤增大≥20% 或出现新转移灶），则需及时更换靶向药或联合方案。患者张阿姨晚期结肠癌用西妥昔单抗治疗 6 个月后，肿瘤缓慢增大 15%，医生评估后建议继续用药并增加复查频率，“又坚持治疗了 3 个月，肿瘤没有进一步增大，还能正常生活，不用频繁换药”。

别 “盲目追求‘新靶向药’”，选择需 “结合基因分型、病情阶段和身体状况”，适合自己的才是最好的。很多患者听说有新靶向药，就想 “一定要用最新的”，但实际治疗中需综合考量：比如早期低危患者，可能无需用靶向药，单纯化疗就能达到较好效果；经济条件有限的患者，可选择医保报销范围内的靶向药（如贝伐珠单抗、西妥昔单抗），而非价格昂贵的新药；身体虚弱、合并多种基础疾病的患者，需优先选择副作用轻的靶向药，避免加重身体负担。肿瘤内科医生强调：“选择靶向药时，要和医生充分沟通，告知医生自己的基因检测结果、经济情况和身体耐受度，医生会结合指南建议，制定个体化方案，既保证疗效，又兼顾安全性和经济性。”

总的来说，结直肠癌靶向治疗的新建议让治疗更精准、更灵活，适用人群从晚期扩展到早期高危患者，基因检测成为前置步骤，新增多种针对不同靶点的新药，联合治疗模式也更丰富。患者在考虑靶向治疗时，无需盲目跟风新药，只需做好基因检测，和医生充分沟通，就能找到最适合自己的治疗方案，借助靶向治疗的 “精准之力”，更好地对抗癌症。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持