讲师：李小莎，亳州市人民医院肿瘤科主治医师  

  “医生说我符合免疫治疗的尝试条件，但听说这疗法可能有特别的副作用，治疗期间到底要留意哪些事？会不会影响之前的内分泌治疗？” 能尝试免疫治疗的 HR+/HER2 - 乳腺癌患者，常会在期待中带着顾虑 —— 既想抓住治疗机会，又怕因忽视细节导致风险。不同于化疗、内分泌治疗，免疫治疗是通过调节免疫系统起效，需关注的重点从 “直接副作用” 转向 “免疫相关反应”，且有严格的适用前提和管理要求。今天就梳理免疫治疗全流程的核心注意事项，帮你在治疗中少走弯路、规避风险。

一、治疗前：明确适用前提，不盲目尝试

HR+/HER2 - 乳腺癌患者启动免疫治疗前，需先满足特定条件，避免因 “不符合指征” 白白承受副作用，核心要做好三项评估。

1. 先做生物标志物检测，确认是否 “可能有效”

免疫治疗并非对所有符合 “晚期耐药” 的患者都有效，需通过检测 PD-L1 表达、dMMR/MSI-H、TMB（肿瘤突变负荷）等生物标志物筛选获益人群：PD-L1 表达阳性（肿瘤细胞或免疫细胞阳性比例≥1%）的患者，免疫治疗有效率比阴性患者高 5%-10%；dMMR/MSI-H 或 TMB-H（≥10 个突变 / Mb）的患者，因肿瘤突变多、易被免疫识别，有效率可达 20%-30%，是更适合的人群。若检测结果均为阴性，单独免疫治疗有效率极低（＜5%），不建议盲目尝试，可优先考虑更换化疗或靶向方案。检测样本优先用最新的肿瘤组织（如穿刺活检标本），若无法获取组织，也可通过血液检测（液体活检）辅助判断，但准确性略低。

2. 全面评估身体基础状况，排除禁忌人群

免疫治疗可能激活免疫系统攻击正常器官，有以下情况的患者需谨慎：存在未控制的自身免疫病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮），治疗后可能诱发疾病急性发作；有活动性感染（如肺炎、肝炎），免疫调节可能加重感染；肝肾功能严重不全（如肝硬化、尿毒症），无法耐受免疫药物代谢负担；有严重心肺基础病（如急性心衰、重症慢阻肺），免疫相关炎症可能诱发器官衰竭。治疗前需做全面检查，包括血常规、肝肾功能、自身抗体谱、胸部 CT 等，由多学科医生（肿瘤内科、风湿免疫科）共同评估，确认无禁忌后再启动治疗。

3. 梳理既往用药史，避免药物相互作用

若患者正在接受内分泌治疗（如氟维司群）或靶向治疗（如 CDK4/6 抑制剂），需提前告知医生，评估是否需要调整：多数情况下，“免疫治疗 + 化疗” 是推荐组合，但 “免疫治疗 + 内分泌治疗” 需谨慎 —— 部分患者可能因两者均影响免疫状态，增加皮疹、腹泻等副作用叠加风险，需在医生指导下调整剂量或错开给药时间；若正在服用免疫抑制剂（如泼尼松，用于治疗过敏或炎症），需提前停用（通常停药 2 周以上），否则可能抵消免疫治疗效果，导致治疗无效。

二、治疗中：紧盯免疫相关副作用，早发现早处理

免疫治疗的副作用多为 “免疫相关不良事件（irAEs）”，可能累及全身器官，且出现时间不固定（治疗后 1-12 周均可能发生），需主动监测、及时就医。

1. 常见副作用及应对：从 “皮肤” 到 “内脏” 逐一留意

• 皮肤反应（最常见，发生率 30%-40%）：多表现为皮疹（红斑、丘疹）、瘙痒，少数出现白癜风。出现后需避免抓挠，不使用刺激性护肤品，可在医生指导下涂抹弱效激素类药膏（如氢化可的松乳膏）；若皮疹面积超过体表面积 10% 或伴随水疱，需暂停免疫治疗，口服泼尼松控制，待症状缓解后再评估是否恢复治疗。

• 胃肠道反应（发生率 20%-30%）：以腹泻、结肠炎为主，表现为每日排便次数超过基础次数 2 次以上，或伴随腹痛、便血。轻度腹泻可通过清淡饮食、补充益生菌缓解；中度（每日 4-6 次）或重度（每日＞7 次）需及时就医，做肠镜排除结肠炎，必要时静脉输注激素，避免因脱水或肠道损伤影响治疗。

• 内分泌毒性（发生率 10%-15%）：可能导致甲状腺功能异常（甲亢或甲减）、肾上腺皮质功能减退，多无明显症状，需每 2 周复查甲状腺功能、皮质醇水平。若出现乏力、怕冷、体重异常变化，需及时补充甲状腺素或糖皮质激素，多数不影响继续免疫治疗。

• 肺毒性（发生率 5%-10%，最危险）：早期表现为干咳、活动后气短，易被误认为 “感冒” 或 “化疗后疲劳”，进展后可能发展为重症肺炎。治疗期间若出现呼吸道症状，需立即做胸部 CT，一旦确诊免疫相关性肺炎，需暂停治疗并静脉输注激素，延误处理可能危及生命。

2. 定期复查：按 “高频监测” 原则安排检查

免疫治疗期间的复查频率比其他治疗更高：前 3 个周期（每 2-3 周为 1 周期），需每周查 1 次血常规、肝肾功能，每 2 周查 1 次甲状腺功能、电解质；3 周期后若未出现明显副作用，可调整为每 2 周查 1 次血常规、肝肾功能，每月查 1 次甲状腺功能和胸部 CT。每次复诊时，需主动向医生描述身体变化，哪怕是 “轻微皮疹”“偶尔腹泻” 也不能遗漏 —— 免疫相关副作用早期干预，多数可控制在轻度，若拖延可能发展为重度，甚至导致治疗永久终止。

三、治疗后：长期随访，警惕迟发性副作用

免疫治疗结束后，副作用并非 “随之消失”，部分迟发性 irAEs（如甲状腺功能减退、肺纤维化）可能在停药后 3-6 个月出现，需长期随访监测。

1. 短期随访（停药后 1-3 个月）：重点评估副作用恢复

每月复查 1 次甲状腺功能、皮质醇水平、肝肾功能，每 2 个月做 1 次胸部 CT，确认皮肤、胃肠道、肺部等部位的副作用是否完全缓解。若仍存在轻度甲状腺功能异常（如甲减），需继续补充药物，直至指标稳定；若曾出现免疫相关性肺炎，需在医生指导下逐渐减少激素用量，避免突然停药导致复发。

2. 长期随访（停药后 6 个月 - 2 年）：兼顾副作用与肿瘤监测

每 3 个月复查 1 次肿瘤标志物（CA15-3、CEA）、胸部 CT，每 6 个月查 1 次全身骨扫描，排查肿瘤复发或转移；同时每 3 个月查 1 次甲状腺功能、肺功能，监测迟发性肺纤维化或内分泌毒性。随访期间若出现新的不适（如关节疼痛、皮肤色素异常），需及时排查是否为免疫治疗相关迟发反应，避免因 “非肿瘤症状” 被忽视。

四、心理与生活管理：避免 “过度焦虑” 或 “忽视细节”

1. 心态调整：理性看待 “疗效不确定性”

HR+/HER2 - 乳腺癌患者免疫治疗的有效率本身较低，即使符合指征，也可能出现 “治疗 2-3 周期后无效” 的情况，需提前做好心理准备 —— 不将免疫治疗视为 “最后救命稻草”，若治疗无效，及时在医生指导下更换方案，避免因过度焦虑影响身体状态。

2. 生活护理：减少可能诱发副作用的因素

饮食上避免辛辣、刺激性食物，减少胃肠道负担；皮肤护理选择温和的棉质衣物，避免暴晒或摩擦，减少皮疹诱发因素；作息上保证 7-8 小时睡眠，避免过度劳累，增强身体对免疫反应的耐受度；同时避免接种活疫苗（如流感活疫苗、水痘疫苗），免疫治疗期间免疫系统处于激活状态，接种活疫苗可能诱发严重感染。

总的来说，HR+/HER2 - 乳腺癌患者尝试免疫治疗，需从 “治疗前评估、治疗中监测、治疗后随访” 全流程做好管理，核心是 “不盲目、早发现、严随访”。只要在医生指导下规范操作，就能在争取疗效的同时，最大限度降低副作用风险，让治疗更安全、更有效。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持