胰腺癌术前化疗有用吗？

讲师：杨雪 芜湖市第一人民医院肿瘤科副主任医师

拿到术前治疗方案时，患者皱着眉向医生提问：“手术前还要先做化疗？不是应该尽早切除肿瘤吗？胰腺癌术前化疗到底有没有用，会不会耽误手术时机？” 胰腺癌术前化疗（又称新辅助化疗）并非所有患者的 “必选项”，但对特定阶段的患者而言，它能像 “术前准备” 一样为手术铺路，通过缩小肿瘤、降低分期，让原本难以手术的患者获得手术机会，或让手术更安全、更彻底，其价值已在临床实践中逐步得到验证。

对局部晚期胰腺癌患者，术前化疗的核心作用是 “降期转化”，为原本无法手术的患者争取手术机会。局部晚期胰腺癌患者的肿瘤往往已侵犯周围大血管（如门静脉、肠系膜上血管）或邻近器官（如胃、结肠），直接手术无法完整切除肿瘤，甚至可能因强行手术导致大出血、器官损伤等风险。此时术前化疗可通过药物抑制肿瘤细胞增殖，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤对血管、器官的侵犯程度。临床数据显示，约 20%-30% 的局部晚期患者经 2-4 个周期术前化疗后，肿瘤能从 “不可切除” 转化为 “可切除”—— 原本紧贴血管的肿瘤逐渐与血管分离，原本侵犯胃壁的肿瘤范围缩小，后续手术能更安全地完整切除肿瘤，甚至达到根治效果。若不进行术前化疗，这类患者可能永远失去手术机会，只能依赖姑息治疗控制病情，生存时间与生活质量都会受明显影响。

即使是可手术的胰腺癌患者，若存在肿瘤体积大、侵犯风险高的情况，术前化疗能降低手术难度，减少术中损伤。部分胰腺癌虽未侵犯大血管，符合手术条件，但肿瘤体积较大（如直径超过 4 厘米），或位于胰腺头部靠近胆管、十二指肠等重要器官，直接手术可能需要切除更多正常组织，增加术后胰瘘、胆瘘等并发症的发生率，甚至可能因肿瘤与周围结构粘连紧密导致切缘阳性。术前化疗可通过缩小肿瘤体积，减少手术切除范围 —— 比如原本需要切除较多胰腺组织的患者，经化疗后肿瘤缩小，能保留更多正常胰腺组织，降低术后胰腺功能不全（如糖尿病、脂肪泻）的发生概率；肿瘤靠近胆管的患者，化疗后肿瘤缩小，能减少手术对胆管的损伤，降低胆瘘风险。对这类患者，术前化疗不是 “耽误时间”，而是通过 “术前减负” 让手术更精准、更安全，减少术后恢复难度。

术前化疗还能清除潜在的微小转移灶，降低术后远处复发风险。胰腺癌具有早期易发生微小转移的特点，部分患者即使术前影像学检查未发现远处转移，体内也可能已存在隐匿的微小转移灶（如肝、肺等部位的微小病灶），这些病灶若未被清除，术后可能逐渐增殖导致远处复发。术前化疗作为全身治疗手段，能通过血液循环到达全身各部位，杀灭这些潜在的微小转移灶，从根本上降低术后远处复发的概率。临床研究表明，可手术胰腺癌患者接受术前化疗后，术后 2 年远处转移率比直接手术患者降低 10%-15%，尤其对肿瘤分化差、有淋巴结微转移风险的患者，术前化疗的这一优势更为明显，能为患者争取更长的无复发生存期。

并非所有胰腺癌患者都适合术前化疗，盲目进行反而可能增加身体负担，影响手术耐受性。对于早期、肿瘤体积小、无血管侵犯且切缘易达到阴性的胰腺癌患者（如 Ⅰ 期胰体尾癌），直接手术即可完整切除肿瘤，术后复发风险较低，此时无需进行术前化疗 —— 若强行化疗，不仅会延长治疗周期，还可能因化疗副作用（如骨髓抑制、消化道反应）导致患者体力下降，影响术后恢复，甚至增加手术并发症风险。此外，身体状况差、无法耐受化疗的患者（如合并严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭），也不适合术前化疗，这类患者若勉强接受治疗，可能出现严重副作用，反而失去手术机会。因此，术前化疗的必要性评估，必须建立在对患者病情的精准判断上，避免 “一刀切”。

术前化疗方案的选择与疗程安排，需结合患者病情与治疗目标个体化制定。胰腺癌术前化疗并非 “通用流程”，而是针对特定人群的 “精准干预手段”，核心目标分为两类：一是为 “边缘可切除胰腺癌” 患者争取手术机会（肿瘤轻度侵犯血管但未完全包绕，或肿瘤体积较大无法完整切除）；二是为 “可手术高危患者” 降低复发风险（如肿瘤分化差、存在淋巴结转移迹象，或术前 CA199 显著升高）。针对这两类目标，临床常用的联合化疗方案各有侧重：吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案因副作用相对可控、起效较快，更适合身体基础稍弱或需快速缩小肿瘤的患者，多数患者在 2 个周期后即可观察到肿瘤体积缩小（平均缩小 15%-20%）；改良 FOLFIRINOX 方案（氟尿嘧啶 + 亚叶酸钙 + 伊立替康 + 奥沙利铂）疗效更强，能更有效清除微小转移灶，适合体力状态良好（ECOG 评分 0-1 分）、肿瘤负荷较高的高危患者，但需密切监测副作用（如腹泻、周围神经毒性）。

疗程安排遵循 “疗效评估导向” 原则，通常以 2 个周期为一个评估单元（每个周期 2-3 周，总疗程 4-6 个周期）：每完成 2 个周期后，通过增强 CT 或 MRI 评估肿瘤的 “三维变化”（长、宽、高）及血管侵犯程度，同时检测 CA199 等肿瘤标志物判断疗效 —— 若肿瘤体积缩小≥30%、血管侵犯减轻（如从 “包绕血管 1/2” 变为 “仅接触血管”），且 CA199 下降≥50%，说明化疗有效，会继续完成剩余疗程；若肿瘤无明显变化（缩小＜10%）或出现进展（体积增大、新发病灶），则需暂停化疗，通过多学科会诊（外科、肿瘤内科、影像科）重新评估手术可行性，或调整为其他方案（如更换化疗药物、联合靶向治疗）。例如，某 56 岁局部晚期胰腺癌患者，初始肿瘤包绕肠系膜上静脉 1/2，无法直接手术，经吉西他滨联合白蛋白紫杉醇化疗 4 个周期后，肿瘤体积缩小 40%，血管侵犯完全消失，成功接受根治手术，术后病理未发现残留癌细胞，显著降低了复发风险。

化疗期间的 “副作用管理” 与 “疗效监测” 同等重要，直接决定患者能否耐受治疗并顺利过渡到手术。常见副作用及应对措施包括：骨髓抑制（白细胞、血小板减少）可通过预防性使用升白细胞药物（如粒细胞集落刺激因子）、调整饮食（增加高蛋白食物）缓解，严重时需暂停化疗 1-2 周；消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）可通过术前使用止吐药（如昂丹司琼）、口服蒙脱石散控制腹泻，同时保证每日饮水量（1500-2000ml）防止脱水；周围神经毒性（手脚麻木）多由奥沙利铂引起，可通过避免接触冷水、佩戴保暖手套缓解，必要时减少药物剂量。此外，化疗期间需每周复查血常规、每 2 周复查肝肾功能，及时发现异常并干预，确保患者体力状态维持在手术要求范围内（如白蛋白≥35g/L、血红蛋白≥90g/L），避免因身体过度消耗影响手术安全性。

总的来说，胰腺癌术前化疗是有用的，尤其对局部晚期患者能争取手术机会，对可手术高危患者能降低手术难度与复发风险，但仅适用于符合适应证的患者（如无远处转移、体力状态良好、肝肾功能正常）。患者若被建议进行术前化疗，可与医生重点沟通三个核心问题：一是化疗的具体目标（如 “缩小肿瘤以达到手术条件” 还是 “降低术后复发风险”）；二是疗效评估的具体标准（如 “肿瘤缩小多少可判断有效”）；三是副作用的应对预案（如 “出现严重腹泻如何处理”）。结合这些信息，患者能更清晰地理解治疗逻辑，避免因 “担心化疗副作用” 或 “怀疑疗效” 拒绝必要的治疗。

科学评估、合理应用术前化疗，才能真正为胰腺癌手术 “助力”：它不仅能让原本无法手术的患者获得根治机会，还能让可手术患者的术后复发风险降低 25%-30%，显著改善长期预后。例如，临床数据显示，接受术前化疗的边缘可切除胰腺癌患者，术后 5 年生存率可达 25%-30%，远高于直接手术的患者（10%-15%）。因此，术前化疗并非 “额外负担”，而是胰腺癌综合治疗中不可或缺的环节，通过精准实施，能帮助患者在 “根治肿瘤” 的道路上迈出更坚实的一步。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持