免疫治疗对绝经后晚期有效吗？

讲师：韩晓婷 蚌埠医科大学第二附属医院肿瘤内科副主任医师

“虽然医生说我符合免疫治疗条件，但心里还是没底 —— 这治疗到底能不能控制住我的病情？会不会用了几个周期没效果，反而耽误了其他治疗时机？” 在绝经后晚期乳腺癌患者考虑免疫治疗时，“疗效” 往往是最核心的顾虑。免疫治疗并非 “万能药”，其效果存在明显的个体差异和亚型差异，有些患者能通过免疫治疗实现长期病情稳定，有些患者则可能收效甚微。今天就从疗效数据、适用人群、效果判断标准等方面，客观解析免疫治疗对绝经后晚期乳腺癌的实际效果，帮你摆脱 “盲目期待” 或 “过度怀疑” 的误区。

一、疗效分亚型：三阴性乳腺癌是主要获益人群，其他亚型效果有限

免疫治疗对绝经后晚期乳腺癌的疗效，首先与乳腺癌的分子亚型密切相关，不同亚型的获益程度差异显著，不能一概而论：

1. 三阴性乳腺癌：免疫治疗的 “主要获益者”

三阴性乳腺癌因肿瘤突变负荷高、免疫原性强，对免疫治疗的敏感性显著高于其他亚型，是目前免疫治疗在晚期乳腺癌中应用最成熟的领域。临床研究数据显示，对于 PD-L1 表达阳性（CPS≥10）的晚期三阴性乳腺癌患者，单独使用 PD-1/PD-L1 抑制剂（如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗），客观缓解率（肿瘤缩小≥30%）可达 25%-35%，中位无进展生存期约 6-8 个月，部分患者甚至能实现超过 2 年的长期病情稳定。

若免疫治疗与化疗联合使用，疗效会进一步提升。例如，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗晚期三阴性乳腺癌的 III 期研究显示，联合方案的客观缓解率达 53%，中位无进展生存期延长至 8.5 个月，中位总生存期较单纯化疗延长近 4 个月，且这种获益在 PD-L1 阳性患者中更显著。对于绝经后晚期三阴性乳腺癌患者，尤其是化疗耐药或身体不耐受高强度化疗的人群，免疫治疗联合温和化疗，已成为重要的治疗选择。

2. 激素受体阳性 / HER2 阳性乳腺癌：免疫治疗效果有限，暂不作为首选

对于激素受体阳性（ER+/PR+）或 HER2 阳性的绝经后晚期乳腺癌患者，免疫治疗的效果相对有限。一方面，这类患者的肿瘤突变负荷较低，免疫原性弱，免疫系统难以识别并攻击癌细胞；另一方面，内分泌治疗、抗 HER2 靶向治疗已能为这类患者带来明确的生存获益，免疫治疗的额外价值尚未得到充分证实。

目前临床研究显示，激素受体阳性晚期患者单独使用免疫治疗的客观缓解率不足 15%，中位无进展生存期仅 4-5 个月，疗效远不及内分泌治疗联合靶向药（如 CDK4/6 抑制剂）；HER2 阳性患者即使联合抗 HER2 靶向药，免疫治疗的额外获益也不显著，暂未成为标准治疗方案。因此，这类患者通常不建议优先选择免疫治疗，仅在所有标准治疗均失败、且检测提示 PD-L1 高表达或 TMB 高的情况下，可考虑尝试免疫治疗。

二、疗效受 “生物标志物” 影响：PD-L1、TMB 等指标决定获益概率

即使是三阴性乳腺癌患者，免疫治疗的效果也并非 “人人平等”，需通过检测特定生物标志物，判断患者的获益概率，其中最关键的指标是 PD-L1 表达：

1. PD-L1 表达：最核心的疗效预测指标

PD-L1（程序性死亡配体 1）是癌细胞表面的一种蛋白，可与免疫细胞表面的 PD-1 结合，抑制免疫系统的攻击。PD-L1 表达阳性，说明癌细胞的 “免疫抑制能力” 更强，免疫治疗通过阻断 PD-1/PD-L1 通路，能更有效地激活免疫系统。

临床数据显示，PD-L1 表达水平与免疫治疗疗效呈正相关：PD-L1 CPS（综合阳性评分）≥10 的晚期三阴性患者，免疫治疗客观缓解率可达 30%-40%；CPS 1-9 的患者，缓解率降至 15%-20%；CPS＜1 的患者，缓解率不足 10%，基本无法从免疫治疗中获益。因此，绝经后晚期三阴性乳腺癌患者在考虑免疫治疗前，必须先进行 PD-L1 检测，若结果为阴性，不建议盲目尝试。

2. TMB 与 MSI-H：小众但重要的补充指标

肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，癌细胞携带更多突变，更容易产生 “新抗原”，被免疫系统识别；微卫星不稳定（MSI-H）的患者，因 DNA 修复功能异常，同样会积累大量突变，对免疫治疗敏感。但这两类情况在绝经后晚期乳腺癌中发生率较低，仅占 5% 左右，且多与 PD-L1 高表达重叠。

对于 PD-L1 表达阴性，但 TMB 高或 MSI-H 的患者，免疫治疗仍可能带来一定获益，客观缓解率约 15%-20%，可作为备选方案。但这类检测费用较高，且并非所有医院都能开展，需结合自身情况和医生建议选择。

三、疗效的 “特殊性”：起效慢、持续久，需客观判断

免疫治疗的疗效特点与化疗、靶向治疗不同，不能用传统的 “快速缩小肿瘤” 来简单判断，其起效慢、疗效持续时间长的特点，需要患者和医生耐心观察：

1. 起效时间长：通常需要 2-3 个周期才能判断效果

化疗或靶向治疗往往在 1-2 个周期后，就能通过影像看到肿瘤缩小或标志物下降；而免疫治疗需要时间激活免疫系统，通常在治疗 2-3 个周期（约 6-9 周）后，才能通过 CT、MRI 等影像检查评估效果。部分患者在治疗初期，甚至可能出现 “假性进展”—— 肿瘤体积暂时增大或出现新的小病灶，但这并非真正的病情进展，而是免疫系统聚集攻击癌细胞的表现，后续肿瘤会逐渐缩小。

例如，一位 72 岁的晚期三阴性乳腺癌患者，接受免疫治疗 2 个周期后，肺部病灶略有增大，医生判断可能为 “假性进展”，建议继续治疗，第 3 个周期后复查，病灶明显缩小，后续持续稳定 1 年以上。因此，免疫治疗初期若未看到明显效果，不要急于放弃，需在医生指导下观察足够时间。

2. 疗效持续时间长：部分患者可实现 “长期带瘤生存”

一旦免疫治疗起效，其疗效持续时间通常较长。临床数据显示，对免疫治疗敏感的绝经后晚期三阴性乳腺癌患者，疗效持续时间中位数可达 12-18 个月，部分患者甚至能维持 3 年以上，远长于化疗（疗效持续时间约 4-6 个月）。这是因为免疫治疗激活的免疫系统具有 “记忆功能”，即使停止治疗后，仍能持续监视并攻击癌细胞，延缓病情进展。

例如，一位 68 岁的患者，免疫治疗起效后持续治疗 6 个周期，停药后病情稳定 2 年多，期间未接受其他治疗，生活质量良好，能正常做家务、带孙子。这种 “长期获益” 是免疫治疗最显著的优势之一，也是部分患者选择免疫治疗的重要原因。

3. 疗效判断标准：兼顾 “肿瘤控制” 与 “生活质量”

除了肿瘤缩小、无进展生存期等传统指标，免疫治疗的疗效还应包括生活质量的改善。部分患者虽然肿瘤缩小不明显，但疼痛、乏力等症状明显缓解，体力状态改善，生存期延长，也属于 “临床获益”。例如，一位骨转移疼痛严重的患者，免疫治疗后肿瘤体积仅缩小 15%，但疼痛评分从 8 分降至 2 分，止痛药用量减少，能自主行走，这种情况也说明免疫治疗有效。

四、影响疗效的 “负面因素”：这些情况可能导致免疫治疗无效

除了亚型和生物标志物，以下因素也会影响免疫治疗的效果，需提前规避：

1. 身体状态差：体力评分低的患者疗效不佳

免疫治疗需要依赖患者自身的免疫系统发挥作用，若患者身体过于虚弱（如体力评分≥2 分，卧床时间超过 50%）、合并严重感染（如肺炎、泌尿系统感染）或免疫功能低下（如长期使用激素），免疫系统无法被有效激活，免疫治疗效果会大打折扣，客观缓解率可能不足 10%，且副作用风险升高。

2. 存在 “免疫抑制因素”：影响疗效发挥

长期吸烟、饮酒的患者，可能因慢性炎症抑制免疫系统功能；合并自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）的患者，需长期使用免疫抑制剂，会抵消免疫治疗的效果；此外，肿瘤合并大量坏死、纤维化，或存在大量免疫抑制细胞（如 Treg 细胞），也会影响免疫治疗疗效。

3. 未联合合适治疗：单独使用效果有限

对于大多数绝经后晚期乳腺癌患者，单独使用免疫治疗效果有限，需与化疗、抗血管生成药物等联合，才能增强疗效。例如，免疫治疗联合白蛋白紫杉醇，能通过化疗药物释放肿瘤抗原，增强免疫系统对癌细胞的识别，提升客观缓解率；联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗），能改善肿瘤微环境，促进免疫细胞浸润，进一步延长无进展生存期。

总的来说，免疫治疗对部分绝经后晚期乳腺癌患者有效，尤其是 PD-L1 阳性的三阴性患者，能带来明确的生存获益和生活质量改善，但并非适用于所有患者。在选择免疫治疗前，需通过生物标志物检测明确获益概率，治疗过程中需耐心观察疗效，客观看待其起效慢、持续久的特点，同时规避影响疗效的负面因素。与医生充分沟通，结合自身病情、身体状态和经济情况制定方案，才能最大限度发挥免疫治疗的作用，实现病情的长期控制。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持