胃癌转移用什么化疗方案？

讲师：李古郡，亳州市人民医院肿瘤科副主任医师

胃癌转移的王大伯和李阿姨，治疗方案却大不相同：王大伯用的是 “奥沙利铂 + 卡培他滨”，李阿姨则是 “紫杉醇 + 替吉奥”。同样是转移患者，为何化疗方案不一样？其实，胃癌转移后的化疗方案没有 “统一答案”，需结合患者的身体状态、既往治疗史、肿瘤分子特征等综合选择，不同方案在疗效、副作用、适用人群上各有侧重，只有选对方案，才能在控制病情的同时，最大限度降低副作用影响。

一线化疗方案：初治患者的 “基础选择”

对于未接受过化疗的胃癌转移患者，一线化疗方案是控制病情的 “基础选择”，目标是快速降低肿瘤负荷、缓解症状，为后续治疗争取时间。目前临床常用的一线方案多为双药联合，兼顾疗效与耐受性，少数身体状态好的患者可考虑三药联合，但需严格评估风险。

双药联合方案是一线治疗的主流，常用组合包括：一是 “铂类 + 氟尿嘧啶类”，如奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX 方案）、顺铂联合 5 - 氟尿嘧啶（CF 方案），这类方案疗效稳定，对胃肠道肿瘤针对性强，适合多数初治转移患者，尤其是无明显基础疾病、体力状态良好的患者；其中 XELOX 方案为口服化疗药，使用方便，无需频繁住院，更适合需要兼顾家庭生活的患者。二是 “紫杉类 + 氟尿嘧啶类”，如紫杉醇联合替吉奥（SOX 方案）、多西他赛联合卡培他滨，这类方案对铂类耐药或不耐受的患者更友好，副作用以脱发、骨髓抑制为主，需定期监测血常规。三药联合方案（如 EOX 方案：表柔比星 + 奥沙利铂 + 卡培他滨）疗效更强，但副作用也更明显，仅适合体力状态评分 0-1 分、无严重基础疾病的年轻患者，需在严密监护下使用，避免出现严重骨髓抑制、消化道反应。例如，一位 50 岁、体力状态良好的胃癌肝转移患者，无基础疾病，可选择三药联合方案，快速控制肝脏病灶；而一位 70 岁、合并糖尿病的患者，则更适合双药联合方案，降低副作用风险。

二线及后线化疗方案：一线治疗失败后的 “补救选择”

若一线化疗方案无效、出现耐药，或患者无法耐受一线方案的副作用，需更换为二线及后线化疗方案，目标是控制肿瘤进展、延长生存期，同时尽可能改善生活质量。二线方案选择更依赖既往治疗史和患者耐受性，药物选择相对灵活。

常用的二线化疗药物包括紫杉类（如紫杉醇、多西他赛）、伊立替康、雷替曲塞等，可单药或双药联合使用：若患者一线未使用过紫杉类药物，二线可选择紫杉醇单药或联合氟尿嘧啶类药物，对部分患者仍能有效控制病情；若一线使用过铂类和紫杉类，二线可考虑伊立替康单药或联合方案，伊立替康对耐药肿瘤细胞有一定杀伤作用，但需注意腹泻、延迟性骨髓抑制等副作用；雷替曲塞作为叶酸拮抗剂，可用于二线治疗，尤其适合无法耐受氟尿嘧啶类药物的患者，副作用相对较轻。例如，一位胃癌转移患者一线使用 XELOX 方案后出现耐药，复查提示肝脏病灶增大，二线可选择伊立替康联合替吉奥，若患者体力状态差，也可选择伊立替康单药，在控制病情的同时减少副作用。后线化疗（三线及以上）则更强调 “个体化”，多选择单药治疗或参加临床试验，如使用阿帕替尼等抗血管生成药物联合化疗，或尝试新型化疗药物，为患者争取更多治疗机会。

特殊人群的化疗方案：需 “量身定制”，兼顾安全与疗效

胃癌转移患者中，老年患者、合并基础疾病患者、体力状态差的患者占比不低，这类特殊人群的化疗方案需 “量身定制”，在保证疗效的同时，优先选择副作用轻、安全性高的方案，避免因治疗导致身体状态进一步恶化。

老年患者（通常指 65 岁以上）化疗方案选择需谨慎：若体力状态良好，可选择温和的双药联合方案（如 XELOX 方案），剂量可适当降低（如奥沙利铂剂量减少 10%-20%），避免出现严重骨髓抑制；若体力状态一般，建议单药化疗（如卡培他滨单药、替吉奥单药），口服药物更方便，副作用可控。合并基础疾病的患者需避开可能加重病情的药物：如合并严重心血管疾病（如心力衰竭、心律失常）的患者，应避免使用蒽环类药物（如表柔比星），防止诱发心脏毒性；合并严重肾功能不全的患者，需减少铂类药物剂量（如顺铂改为卡铂，或降低剂量），避免肾损伤加重；合并糖尿病的患者，使用糖皮质激素预防化疗呕吐时需严格控制剂量，防止血糖剧烈波动。体力状态差的患者（ECOG 评分 2 分），建议以单药化疗为主，或选择副作用更轻的方案（如替吉奥单药），同时加强营养支持和副作用管理，避免过度治疗。

化疗方案选择的核心依据：多维度评估，避免 “盲目跟风”

胃癌转移患者选择化疗方案时，不能 “跟风” 选择他人有效的方案，需通过多维度评估，找到最适合自己的方案，核心评估因素包括既往治疗史、肿瘤分子特征、身体状态、治疗目标等，这些因素共同决定方案的有效性和安全性。

首先是既往治疗史，若患者既往接受过胃癌术后辅助化疗（如使用过奥沙利铂），转移后一线化疗应避免再次使用相同药物，防止耐药；若既往对某类药物（如紫杉类）耐受性好，转移后可优先考虑含该药物的方案。其次是肿瘤分子特征，虽然化疗不像靶向治疗那样依赖明确靶点，但部分分子标志物仍会影响化疗效果，如 HER2 阳性患者，化疗联合抗 HER2 靶向药物（如曲妥珠单抗）效果更佳；MSI-H/dMMR 患者对氟尿嘧啶类药物敏感性可能较低，需调整方案。再者是身体状态和治疗目标，若患者身体状态好、治疗目标是长期控制病情，可选择疗效更强的联合方案；若患者身体虚弱、治疗目标是缓解症状，应选择单药或温和联合方案，减少副作用。例如，一位 HER2 阳性的胃癌转移患者，一线化疗应选择双药联合（如 XELOX 方案）同时联合曲妥珠单抗，比单纯化疗效果更优；而一位身体虚弱、以缓解疼痛为目标的患者，则适合单药化疗，配合止痛治疗，兼顾疗效与生活质量。

化疗方案调整：动态监测，及时应对耐药与副作用

胃癌转移患者的化疗方案并非 “一成不变”，治疗过程中需动态监测疗效和副作用，若出现耐药或严重副作用，需及时调整方案，避免延误治疗或导致严重并发症，这是确保化疗安全有效的重要环节。

疗效监测方面，每 2-3 个化疗周期需进行影像学检查（如 CT、MRI）和肿瘤标志物检测，评估病灶变化：若病灶缩小或稳定，说明方案有效，可继续原方案；若病灶增大超过 20% 或出现新病灶，提示耐药，需及时更换方案。副作用监测方面，化疗期间需每周复查血常规、肝肾功能，密切关注骨髓抑制（如白细胞降低、血小板减少）、肝损伤、消化道反应（如恶心、呕吐、腹泻）等：若出现 Ⅲ度以上白细胞降低，需暂停化疗，使用升白细胞药物，待指标恢复后再继续，必要时降低药物剂量；若出现严重腹泻（如伊立替康引起的延迟性腹泻），需及时补液、使用止泻药物，避免脱水。例如，一位患者使用伊立替康化疗后出现严重腹泻，每天超过 10 次，需立即暂停化疗，给予静脉补液和洛哌丁胺治疗，待腹泻控制后，调整为其他化疗方案，避免再次使用伊立替康。

总之，胃癌转移后化疗方案选择需 “个体化”，一线方案以双药联合为主，二线及后线方案更灵活，特殊人群需量身定制。患者无需因方案差异而焦虑，只需与医生充分沟通，配合完成相关评估，明确自身适合的方案，同时在治疗过程中密切监测疗效与副作用，及时调整方案，就能在化疗的帮助下有效控制病情，延长生存期。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持