胃癌转移后能用免疫治疗吗？

讲师：刘飞，芜湖市第二人民医院放疗科副主任医师  

“听说免疫治疗能治癌症，可我都胃癌转移了，还能用吗？会不会没效果反而有副作用？” 胃癌转移患者在了解免疫治疗时，常会陷入这样的纠结 —— 既期待它能带来新的治疗希望，又担心自己不符合条件或承受不了副作用。其实，胃癌转移后并非绝对不能用免疫治疗，随着免疫治疗技术的发展，它已成为部分转移性胃癌患者的重要治疗选择，但能否使用需结合患者的分子特征、身体状态、既往治疗史等综合判断，并非所有转移患者都适合。

先明确：免疫治疗如何作用于胃癌转移？

要判断胃癌转移后能否用免疫治疗，首先需简单了解其作用原理 —— 与化疗直接杀灭肿瘤细胞不同，免疫治疗是通过 “激活患者自身免疫系统”，让免疫细胞（如 T 细胞）识别并攻击肿瘤细胞，因此更适合肿瘤细胞存在 “免疫原性”（即易被免疫系统识别）的患者，这也是胃癌转移患者使用免疫治疗的核心前提。

在胃癌转移中，免疫治疗的作用机制主要包括：一是解除肿瘤细胞的 “免疫逃逸”，肿瘤细胞会通过表达 PD-L1 蛋白等方式，抑制免疫细胞活性，而 PD-1/PD-L1 抑制剂（常用的免疫治疗药物）能阻断这一过程，让免疫细胞重新恢复对肿瘤细胞的杀伤能力；二是增强全身免疫应答，免疫治疗能激活更多免疫细胞，不仅能攻击已有的转移灶，还能对潜在的微小转移灶产生抑制作用，降低复发风险。例如，一位胃癌肺转移患者使用 PD-1 抑制剂后，肺部转移灶逐渐缩小，同时血液中循环肿瘤细胞数量明显减少，说明免疫治疗激活的免疫系统正在全身发挥作用。不过，若肿瘤细胞免疫原性低（如 PD-L1 阴性、肿瘤突变负荷低），免疫系统难以识别肿瘤细胞，免疫治疗效果则会大打折扣，这类患者使用免疫治疗的意义不大。

这些胃癌转移患者，更适合使用免疫治疗

胃癌转移后能否用免疫治疗，关键看是否符合 “免疫治疗获益指征”，以下几类患者使用免疫治疗的概率更高、效果更优，是临床中优先推荐的人群，能在免疫治疗中获得更多生存获益。

首先是存在特定分子标志物的患者：一是 MSI-H（微卫星不稳定 - high）或 dMMR（错配修复缺陷）型患者，这类患者肿瘤细胞存在大量基因突变，免疫原性高，对免疫治疗敏感性强，临床数据显示，MSI-H/dMMR 型转移性胃癌患者使用 PD-1 抑制剂单药治疗，客观缓解率可达 40% 以上，部分患者能实现长期病情稳定；二是 EBV（ Epstein-Barr 病毒）阳性患者，EBV 感染会让肿瘤细胞表达特殊抗原，易被免疫系统识别，这类患者使用免疫治疗也能获得较好效果；三是 PD-L1 阳性患者（如 CPS 评分≥5），PD-L1 表达水平越高，免疫治疗激活免疫系统的效果可能越好，适合免疫治疗单药或联合化疗。其次是既往治疗失败的患者：若转移性胃癌患者接受过 1-2 线化疗后出现耐药或不耐受，且无明确靶向治疗靶点，免疫治疗可作为重要的后线治疗选择，能为部分患者延长生存期、改善生活质量。例如，一位转移性胃癌患者经历两次化疗失败后，检测提示 MSI-H，使用 PD-1 抑制剂治疗 6 个月后，病灶缩小 30%，病情稳定 1 年以上。此外，身体状态良好的患者（ECOG 评分 0-1 分）更能耐受免疫治疗可能出现的副作用，能更好地配合完成治疗，获得更持久的获益。

这些情况，胃癌转移患者不适合用免疫治疗

虽然免疫治疗为部分胃癌转移患者带来希望，但并非所有患者都能适用，以下几类情况会限制免疫治疗的使用，若强行使用，不仅可能无效，还可能引发严重免疫相关不良反应，危及生命，需严格规避。

首先是存在活动性自身免疫性疾病的患者，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等，免疫治疗会激活免疫系统，可能诱发或加重自身免疫性疾病，导致病情急性发作（如狼疮脑病、严重肠炎）；若自身免疫性疾病已长期稳定（如停用免疫抑制剂超过 5 年），需在多学科评估后谨慎使用，并密切监测病情变化。其次是存在严重器官功能障碍的患者，如严重肝功能衰竭（Child-Pugh C 级）、肾功能衰竭（需透析治疗）、严重心肺功能不全（如急性心力衰竭、呼吸衰竭），免疫治疗可能进一步加重器官负担，导致功能衰竭恶化；若器官功能轻度受损且稳定，可在医生指导下小剂量起始治疗，并加强监测。再者是存在活动性感染的患者，如肺炎、败血症、活动性结核病，免疫治疗可能抑制免疫系统的抗感染能力，导致感染扩散，需待感染治愈后再评估是否使用。此外，孕妇、哺乳期妇女及对免疫治疗药物成分过敏的患者，也不适合使用免疫治疗，避免对胎儿、婴儿造成影响或引发过敏反应。例如，一位胃癌转移患者同时患有活动性溃疡性结肠炎，若强行使用 PD-1 抑制剂，可能导致结肠炎急性发作，出现严重腹泻、便血，甚至肠穿孔，因此这类患者需优先控制自身免疫性疾病，暂不考虑免疫治疗。

胃癌转移患者使用免疫治疗的核心优势：副作用温和，部分可长期获益

相比化疗，免疫治疗在胃癌转移患者中具有 “副作用相对温和、部分患者可长期获益” 的核心优势，这也是它成为重要治疗选择的关键原因，尤其适合对化疗不耐受或追求长期稳定的患者。

从副作用来看，免疫治疗的副作用多为免疫相关不良反应，与化疗的骨髓抑制、消化道反应不同，常见表现为皮疹、腹泻、甲状腺功能异常、乏力等，多数为轻度至中度，通过对症治疗（如皮疹使用外用激素、甲状腺功能异常补充激素）可缓解，严重副作用（如免疫性肺炎、心肌炎）发生率较低（约 5%-10%），且通过及时停用药物和免疫抑制剂治疗，多数可恢复，对身体的整体负担小于化疗。从获益持久性来看，部分胃癌转移患者使用免疫治疗后能实现 “长期缓解”，即治疗停止后病情仍能持续稳定，甚至达到 “临床治愈” 的效果，这是化疗难以实现的 —— 临床研究显示，MSI-H/dMMR 型转移性胃癌患者使用免疫治疗后，5 年生存率可达 30% 以上，远高于化疗的 10% 左右。例如，一位胃癌肝转移患者使用 PD-1 抑制剂治疗 1 年后，病灶完全消失，停用治疗后定期复查，5 年内未出现复发，实现了长期无病生存。此外，免疫治疗药物多为静脉输注，给药周期较长（如每 2-3 周一次），患者无需频繁住院，能更好地兼顾家庭生活，提高治疗期间的生活质量。

胃癌转移患者使用免疫治疗的注意事项：科学监测，及时应对副作用

胃癌转移患者在使用免疫治疗过程中，需注意科学监测和管理，尤其是免疫相关不良反应的早期识别与处理，这直接影响治疗的安全性和有效性，避免因忽视副作用导致治疗中断或严重并发症。

首先是加强监测，治疗期间需定期复查：每 2-3 个治疗周期（约 6-8 周）进行影像学检查（如 CT、MRI）评估疗效，判断病灶是否缩小或稳定；每 4-6 周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶等，监测是否出现甲状腺功能异常、肝损伤、心肌损伤等免疫相关不良反应；同时密切关注自身症状变化，如出现新的皮疹、持续腹泻、发热、呼吸困难等，需及时告知医生，避免延误处理。其次是正确应对副作用，若出现轻度副作用（如 1-2 级皮疹、腹泻），可在医生指导下对症治疗，继续原方案；若出现中度至重度副作用（如 3 级腹泻、免疫性肺炎），需暂停免疫治疗，使用糖皮质激素等免疫抑制剂控制不良反应，待症状缓解后，再评估是否恢复治疗或调整方案；若出现严重副作用（如 4 级免疫性心肌炎、肝衰竭），需永久停用免疫治疗，全力抢救。此外，患者需避免自行使用影响免疫系统的药物（如免疫增强剂、中药偏方），以免与免疫治疗产生相互作用，增加副作用风险；同时保持健康的生活方式（如规律作息、均衡饮食、适度活动），增强身体抵抗力，更好地耐受治疗。

总之，胃癌转移后能用免疫治疗，但需结合分子特征、身体状态等综合判断，部分患者能从中获得长期获益。患者无需盲目追求或排斥免疫治疗，只需与医生充分沟通，配合完成相关检测（如 MSI-H/dMMR、PD-L1 检测）和评估，明确是否适合使用，同时在治疗过程中加强监测，及时应对副作用，就能在免疫治疗的帮助下，更好地控制病情，延长生存期。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持