如何确诊 ALK 阳性肺癌？

讲师：丁国正，安庆市立医院呼吸与危重症医学科主任医师  

“筛查时 CT 发现肺部结节，基因检测提示‘可能存在 ALK 基因重排’，可医生说这还不算确诊，让我再做一系列检查。我既期待快点明确结果，又怕检查流程复杂，更不知道到底要满足什么条件，才能最终确定是 ALK 阳性肺癌。” 在 ALK 阳性肺癌的诊疗中，“筛查异常” 不等于 “确诊”，很多患者会因混淆 “筛查” 与 “确诊” 的概念，误将初步提示当作最终结果，或因不清楚确诊流程而焦虑。其实 ALK 阳性肺癌的确诊是一个严谨的过程，需要结合 “病理检查 + 基因检测 + 影像学评估” 三方面证据，满足明确的判定标准才能确诊。今天就详细拆解确诊的完整流程和关键要点，帮你清晰了解 “怎样才算确诊”，避免认知偏差。

一、确诊第一步：获取肿瘤组织，明确病理类型

确诊 ALK 阳性肺癌的前提，是先通过病理检查明确 “肺部病灶为恶性肿瘤（肺癌）”，这是后续基因检测的基础，也是排除良性病变的关键。

1. 获取肿瘤组织样本：常用两种微创方式

要明确病理类型，需先获取肺部病灶的组织样本，临床常用两种微创方法：一是 “CT 引导下肺穿刺活检”，医生会在 CT 定位下，用细针精准穿刺肺部病灶，取出少量组织（约 1-2 毫米），整个过程耗时约 30 分钟，术后需观察 1-2 小时，排除出血、气胸等并发症；二是 “支气管镜检查”，若病灶靠近肺门或支气管，可通过支气管镜直接观察病灶，并取组织样本，适合中央型病灶患者。两种方法均为微创操作，疼痛感轻，多数患者可耐受。某患者肺部病灶位于外周，通过 CT 引导下穿刺获取组织样本，术后无明显不适，3 天后拿到病理结果。

2. 病理检查：明确是否为肺癌及具体亚型

获取组织样本后，会进行病理切片染色和显微镜观察，明确两点：一是 “是否为恶性肿瘤”，排除炎性结节、结核球等良性病变；二是 “肺癌的病理亚型”，ALK 阳性肺癌多属于非小细胞肺癌中的 “腺癌”（约占 90% 以上），少数为鳞癌或腺鳞癌。只有明确为非小细胞肺癌（尤其是腺癌），且排除良性病变后，才需要进一步做 ALK 基因检测，为确诊 ALK 阳性肺癌奠定基础。若病理检查提示为良性病变（如炎性结节），则无需后续基因检测，定期随访即可。某患者病理检查显示为 “肺腺癌”，排除良性可能，为后续基因检测提供了病理依据。

二、确诊核心：ALK 基因检测，明确是否存在基因重排

病理确诊为非小细胞肺癌后，需通过专业基因检测明确 “是否存在 ALK 基因重排”，这是确诊 ALK 阳性肺癌的核心依据，也是区别于其他肺癌亚型的关键。

1. 选择权威检测方法，确保结果准确

临床常用三种 ALK 基因检测方法，各有适用场景，需在医生指导下选择：①荧光原位杂交（FISH）：准确率高（约 95%），是确诊的 “金标准”，适合需要明确判定 ALK 基因重排的患者；②实时荧光定量 PCR（qPCR）：检测速度快（1-2 天出结果），能明确常见融合类型，适合急需制定治疗方案的晚期患者；③下一代测序（NGS）：可同时检测 ALK 及其他基因突变，适合需要全面评估基因状态的患者。需注意，检测需在有资质的医院或第三方检测机构进行，避免因技术不规范导致结果误差。某患者病理确诊为肺腺癌后，选择 FISH 检测，5 天后结果显示 “ALK 基因重排阳性”，为确诊提供了核心证据。

2. 基因检测结果判定：明确 “阳性” 标准

不同检测方法的 “阳性” 判定标准不同，需由专业医生解读：①FISH 检测：若视野中超过 15% 的肿瘤细胞存在 ALK 基因重排信号（如分离信号、融合信号），即为阳性；②qPCR 检测：若检测到 ALK 融合基因的特定片段（如 EML4-ALK 融合片段），且信号强度超过阈值，即为阳性；③NGS 检测：若明确检测到 ALK 基因与其他基因的融合位点（如 EML4-ALK、KIF5B-ALK 融合），即为阳性。若检测结果为 “疑似阳性” 或 “临界值”，需更换检测方法或重新取样复查，避免误判。某患者 qPCR 检测提示 “疑似阳性”，更换为 FISH 检测后，明确为阳性，最终确诊。

三、确诊补充：影像学评估，明确病情分期

除了病理和基因检测，还需通过影像学检查评估病情分期，这既是确诊的补充环节（明确肿瘤范围），也是制定治疗方案的重要依据，确保确诊的完整性。

1. 必做影像学检查：全面评估肿瘤范围

确诊阶段需完成三项核心影像学检查：①胸部增强 CT：清晰显示肺部原发灶的大小、位置、形态，以及纵隔淋巴结是否转移；②脑 MRI（增强）：排查是否存在脑转移（ALK 阳性肺癌易早期脑转移）；③全身骨扫描：评估是否存在骨转移，避免遗漏远处转移灶。若经济条件允许，也可选择 PET-CT 进行全身评估，一次性明确全身转移情况，但费用较高。某患者基因检测阳性后，通过胸部增强 CT 发现肺部原发灶直径 12mm，脑 MRI 和骨扫描未发现转移，明确为早期 ALK 阳性肺癌。

2. 结合分期标准：完善确诊信息

根据影像学检查结果，结合国际肺癌分期标准（TNM 分期），明确病情属于 “早期（Ⅰ-Ⅱ 期）、局部晚期（Ⅲ 期）还是晚期（Ⅳ 期）”。分期信息虽不直接影响 “是否为 ALK 阳性肺癌” 的判定，但会纳入最终确诊报告，为后续治疗方案制定提供关键依据。例如，同样是 ALK 阳性肺癌，早期患者可能采用 “手术 + 靶向治疗”，晚期患者则以靶向治疗为主，分期不同，治疗策略差异显著。某患者最终确诊报告为 “左肺下叶腺癌（ALK 基因重排阳性），cT1bN0M0，ⅠB 期”，完整包含了病理类型、基因状态和分期信息。

四、确诊关键原则：多学科会诊，避免单一依据误判

为确保确诊的准确性，复杂病例（如检测结果矛盾、病灶特殊）需进行 “多学科会诊（MDT）”，由呼吸科、肿瘤科、病理科、影像科医生共同评估，避免单一检查或单一科室判断导致的误判。

1. 会诊适用场景：解决诊断争议

以下情况建议申请 MDT 会诊：①病理类型不明确（如腺鳞癌难以区分）；②基因检测结果矛盾（如 FISH 阳性但 qPCR 阴性）；③影像学表现与病理、基因检测结果不符（如 CT 提示良性但基因检测阳性）。通过多学科医生共同讨论，结合各项证据综合判定，能最大程度降低误诊概率。某患者病理提示为鳞癌，但基因检测显示 ALK 阳性（鳞癌中 ALK 阳性概率极低），通过 MDT 会诊，重新复核病理切片，发现为 “腺鳞癌（以腺癌成分为主）”，最终确诊为 ALK 阳性肺癌。

2. 最终确诊报告：包含完整核心信息

确诊后，医院会出具正式的病理诊断报告，需包含三大核心信息：①病理类型（如肺腺癌）；②基因检测结果（如 ALK 基因重排阳性，检测方法）；③病情分期（如 ⅠB 期）。只有报告包含这三部分信息，才算完整确诊，后续治疗才能有明确依据。若报告信息不全（如缺少基因检测结果或分期），需及时与医生沟通补充，避免影响治疗方案制定。

总的来说，确诊 ALK 阳性肺癌需 “病理打底、基因核心、影像补充”，三者结合且满足明确判定标准，才能形成完整的确诊依据。不用因确诊流程复杂而焦虑，每一步检查都是为了确保结果准确，避免误诊或漏诊。如果对确诊过程中的某一环节有疑问，及时与主治医生或病理科医生沟通，获取专业解读，是顺利完成确诊的关键。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持