胰腺癌术后需要放疗吗？

讲师：徐礼鹏，芜湖市第二人民医院介入科主治医师

术后复查时，患者看着病历上 “建议术后放疗” 的字样，向医生疑惑地问：“肿瘤已经切除了，为什么还要做放疗？是不是手术没切干净？术后放疗到底有没有必要，会不会有副作用影响恢复？” 胰腺癌术后放疗（又称辅助放疗）并非所有患者的 “必选项”，其必要性需结合手术效果、病理特征等因素综合判断。对部分患者而言，术后放疗能清除残留癌细胞、降低复发风险；但对手术彻底、无高危因素的患者，盲目放疗反而可能增加身体负担。理清术后放疗的适用场景与核心意义，才能更理性地看待这一治疗环节。

手术切缘阳性或存在微小残留的患者，术后放疗是降低局部复发风险的关键手段。部分胰腺癌患者虽完成手术切除，但术后病理检查发现切缘存在癌细胞残留（切缘阳性），或肿瘤侵犯范围超出预期、存在微小病灶残留，这些残留的癌细胞可能成为日后复发的 “隐患”。由于胰腺位置深、周围组织复杂，再次手术难度大，术后放疗可通过精准照射肿瘤原发部位及周围潜在残留区域，利用放射线杀伤残留癌细胞，将局部复发率降低 30%-50%。比如肿瘤侵犯胰腺周围神经或血管的患者，即使手术切除可见肿瘤，仍可能有癌细胞隐匿在神经束或血管旁，术后放疗能针对性清除这些 “漏网之鱼”，为患者争取更长的无复发生存期。

存在淋巴结转移的患者，术后放疗可减少区域复发概率，巩固手术疗效。胰腺癌若已发生淋巴结转移，意味着肿瘤可能已突破胰腺局部，存在向周围淋巴引流区域扩散的风险，即使手术清扫了可见的转移淋巴结，仍可能有微小转移灶残留。术后放疗可照射胰腺原发灶及区域淋巴结引流区，清除可能残留的转移细胞，降低淋巴结区域复发的概率。临床实践表明，对存在 2 个及以上淋巴结转移的患者，术后放疗联合化疗的综合方案，能将区域复发率从 40% 左右降至 20% 以下，同时延长患者的整体生存时间。这类患者若不进行术后放疗，仅依赖术后化疗，局部复发风险会显著升高，可能导致治疗前功尽弃。

肿瘤侵犯周围重要结构的患者，术后放疗能弥补手术切除的 “不足”，减少复发可能。部分胰腺癌患者术前肿瘤已侵犯胰腺周围的血管（如门静脉分支）、器官（如胃壁、结肠浆膜），虽通过手术完整切除肿瘤及受累组织，但侵犯区域的微小癌细胞残留风险较高。比如肿瘤侵犯门静脉壁的患者，手术虽能切除受累血管段并重建，但血管周围可能仍有癌细胞残留；肿瘤侵犯胃壁的患者，即使切除部分胃组织，胃周脂肪间隙仍可能存在隐匿病灶。术后放疗可通过照射这些高风险区域，清除潜在残留细胞，降低因侵犯区域复发导致的治疗失败风险。对这类患者，术后放疗不是 “多余步骤”，而是对手术治疗的有效补充，帮助实现更彻底的肿瘤控制。

并非所有胰腺癌术后患者都需要放疗，无高危因素的早期患者可避免不必要的治疗。对于肿瘤局限、无淋巴结转移、切缘阴性且未侵犯周围结构的早期胰腺癌患者，手术已能实现肿瘤的完整切除，术后复发风险较低，此时无需进行术后放疗。盲目放疗不仅会延长治疗周期，还可能因放射线损伤周围正常组织（如肠道、肝脏、肾脏），导致恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能损伤等副作用，影响术后恢复，甚至降低患者的生活质量。此外，身体状况差、无法耐受放疗副作用的患者，即使存在一定高危因素，也需谨慎评估放疗的获益与风险，若风险大于获益，可选择仅进行术后化疗或观察随访。

术后放疗的方案制定需兼顾疗效与安全性，避免过度治疗。胰腺癌术后放疗的靶区设计、剂量选择需结合手术范围、病理结果精准确定，既要确保覆盖高风险区域，又要最大限度保护周围正常组织。比如在设计放疗靶区时，需避开小肠、肝脏等对放射线敏感的器官，减少消化道副作用与肝损伤风险；放疗剂量需根据患者的身体状况、术后恢复情况调整，避免因剂量过高导致严重并发症。同时，术后放疗通常与化疗同步或序贯进行，以达到 “1+1>2” 的协同治疗效果，但需在医生指导下合理安排治疗顺序与周期，避免两种治疗的副作用叠加，影响患者的耐受性。

术后放疗的时机选择也很关键，需在患者身体恢复至合适状态后开始。胰腺癌术后放疗并非 “越早越好”，而是要在 “疗效窗口” 与 “身体耐受” 间找到平衡 —— 术后 4-8 周被视为理想启动期，此时患者多已完成基础恢复，但具体时间需通过量化指标评估：首先是胃肠功能恢复，需达到 “可正常进食半流质或软食、无明显腹胀腹泻”，这意味着胃肠道黏膜已修复，能耐受放疗可能引发的黏膜刺激；其次是体力状态，需满足 ECOG 评分≤1 分（可自主完成日常活动，如散步、洗漱，仅轻微疲劳），若评分≥2 分（日常活动需他人协助），强行放疗可能导致体力进一步耗竭；伤口愈合是硬性要求，需确认腹部手术切口完全拆线、无红肿渗液，若存在皮下积液或延迟愈合，放疗可能加重局部炎症反应；此外，还需排除严重术后并发症，如胰瘘（引流液淀粉酶显著升高）、腹腔感染（体温持续＞38.5℃、白细胞升高），这类情况若未控制，放疗的辐射刺激可能加剧组织损伤，延长并发症恢复时间。

临床中若出现术后恢复缓慢（如老年患者、合并糖尿病者），或突发并发症（如术后 2 周出现胰瘘），需灵活调整放疗时机：此时医生会先优先处理并发症（如胰瘘患者需放置引流管、使用生长抑素抑制胰液分泌），待病情稳定（如胰瘘引流量＜10ml / 天、淀粉酶恢复正常）、体力状态达标后再启动放疗，通常延迟时间不超过 12 周 —— 研究表明，只要在术后 12 周内开始放疗，仍能有效发挥防复发作用，且不会因延迟导致疗效显著下降。在放疗过程中，医生还会通过动态监测确保安全：每周复查血常规（关注白细胞、血小板计数，避免骨髓抑制引发感染或出血）、肝肾功能（评估放疗对内脏的影响）；每 2 周评估体力状态与消化道反应（如恶心、食欲不振），若出现 Ⅲ度以上副作用（如严重腹泻、白细胞＜2.0×10⁹/L），会暂停放疗 1-2 周，待副作用缓解后再继续，或适当降低放疗剂量（如总剂量从 50Gy 降至 45Gy），避免因过度追求疗效而牺牲患者生活质量。

术后放疗的核心价值在于 “针对高危因素防复发”，而高危因素的判断需依赖术后病理报告：切缘阳性是首要指征，包括 “镜下阳性”（显微镜下可见癌细胞残留）与 “肉眼阳性”（手术中未完全切除的肿瘤组织），这类患者术后复发风险比切缘阴性者高 2-3 倍，放疗可通过局部高剂量照射杀灭残留癌细胞，将局部复发率降低 30% 以上；淋巴结转移也是重要依据，尤其是转移数量≥2 枚或存在 “包膜外侵犯”（癌细胞突破淋巴结包膜）的患者，放疗能清除可能残留的淋巴结微转移灶，减少远处转移风险；肿瘤侵犯周围结构（如门静脉、肠系膜上血管、腹腔神经丛）的患者，即使手术切除肿瘤，仍可能存在血管旁或神经旁的微小病灶，放疗可针对性覆盖这些高危区域，巩固手术效果。反之，无上述高危因素的早期患者（如肿瘤直径＜2cm、无淋巴结转移、切缘阴性），术后复发风险较低，盲目放疗反而可能引发不必要的副作用（如胃肠道损伤、疲劳），影响术后恢复。

总的来说，胰腺癌术后是否需要放疗，核心看患者是否存在切缘阳性、淋巴结转移、肿瘤侵犯周围结构等高危因素 —— 有高危因素的患者，术后放疗能降低复发风险、巩固疗效；无高危因素的早期患者，可避免不必要的放疗。患者若被建议术后放疗，可与医生重点沟通三个问题：一是 “我的高危因素是什么？放疗能针对性解决哪些问题？”（如 “切缘阳性患者，放疗靶区是否覆盖切缘区域”）；二是 “放疗过程中可能出现哪些副作用？有哪些预防和应对措施？”（如 “出现恶心时是否需要提前服用止吐药”）；三是 “若放疗期间恢复不佳，是否有调整方案的空间？”—— 结合自身恢复情况（如体力、伤口愈合进度）做出选择，避免因 “害怕副作用” 拒绝必要放疗，也不要因 “追求彻底” 接受过度治疗。科学、合理地应用术后放疗，才能真正为胰腺癌术后患者 “保驾护航”，比如有淋巴结转移的患者，术后放疗联合化疗可将 2 年无复发生存率从 35% 提升至 50%，切实提升长期治疗效果。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持