讲师：刘宝平，安庆市立医院普外科主治医师  

“化疗两个周期了，复查说病灶没缩小反而大了，是不是没救了？” 转移性胃癌患者老郑拿着复查报告，声音里满是绝望。化疗是转移性胃癌的重要治疗手段，但并非所有患者都能从中获益，部分患者可能出现化疗无效或耐药，此时容易陷入 “治疗无门” 的恐慌。其实，化疗没效果并不意味着 “山穷水尽”，通过重新评估病情、调整治疗方案、尝试替代治疗手段，仍有很多机会控制病情，关键是及时调整思路，积极配合医生寻找新的治疗方向。

第一步：明确 “没效果” 的定义，避免误判

面对 “化疗没效果” 的结论，首先要做的是明确 “没效果” 的具体定义 —— 临床上判断化疗无效有严格标准，并非仅凭 “感觉不适” 或 “病灶未缩小” 就认定无效，避免因误判导致盲目停药或更换方案，错过有效治疗机会。

根据 RECIST 实体瘤疗效评价标准，化疗无效主要包括两种情况：一是 “疾病进展（PD）”，即治疗后病灶最大径之和增大超过 20%，或出现新的转移灶，这是明确的无效信号；二是 “疾病稳定（SD）但持续时间短”，即病灶未缩小也未明显增大，但维持时间不足 6 个月，且肿瘤标志物持续升高、患者症状加重，提示治疗未达到预期控制效果。而若病灶稳定超过 6 个月，或虽未缩小但症状明显缓解（如疼痛减轻、食欲改善），即使未达到 “部分缓解（PR）”，也属于 “临床获益”，不应认定为 “没效果”。例如，一位转移性胃癌患者化疗后病灶稳定 5 个月，肿瘤标志物轻度升高但无明显症状，医生评估后认为仍可继续原方案，后续病灶稳定至 8 个月，实现了临床获益。因此，判断化疗是否有效，需结合影像学、肿瘤标志物、症状变化综合评估，由专业医生给出结论，避免自行判断。

第二步：全面复查评估，找到 “无效” 原因与病情新变化

明确化疗无效后，需通过全面复查评估，找到可能导致无效的原因（如耐药、方案不匹配），同时明确当前病情变化（如转移范围、身体状态），为后续治疗方案的制定提供精准依据 —— 这是调整治疗策略的关键前提，直接影响后续治疗效果。

复查评估项目主要包括：一是影像学检查，如全身 PET-CT 或增强 CT（MRI），明确当前病灶大小、数量、转移范围，判断是否出现新的转移部位；二是分子检测，如肿瘤组织活检或液体活检（检测循环肿瘤 DNA），分析是否存在耐药基因突变（如 HER2 扩增、MET 扩增、TP53 突变），或新的分子靶点（如 Claudin 18.2、PD-L1 表达），这些信息能帮助选择更精准的后续治疗（如靶向治疗、免疫治疗）；三是身体状态评估，如血常规、肝肾功能、体力状态评分（ECOG），判断患者当前是否能耐受新的治疗方案，是否需要先改善身体状态（如纠正贫血、营养支持）。例如，一位转移性胃癌患者化疗无效，复查 PET-CT 发现新增肺部转移灶，液体活检提示 HER2 扩增，后续选择化疗联合抗 HER2 靶向治疗，病情得到有效控制。可见，全面评估不仅能找到无效原因，还能为后续治疗提供新的方向，避免盲目尝试。

第三步：调整治疗方案，从 “化疗” 转向 “多手段联合”

转移性胃癌化疗无效后，治疗思路需从 “单一化疗” 转向 “多手段联合”，根据评估结果选择合适的替代方案，常用的方向包括更换化疗方案、联合靶向治疗、免疫治疗，或选择局部治疗控制症状，具体需结合患者的分子特征、身体状态综合判断。

若患者身体状态良好、无明确分子靶点，可考虑更换化疗方案：选择与原方案无交叉耐药的药物，如原方案含铂类（奥沙利铂、顺铂），可更换为紫杉类（紫杉醇、多西他赛）或伊立替康、雷替曲塞等；若原方案为双药联合，可调整为单药化疗或更换为新的双药组合，降低副作用风险。若检测到明确分子靶点，靶向治疗联合化疗（或单药靶向治疗）是更优选择：如 HER2 阳性患者，可选择抗 HER2 靶向药物（曲妥珠单抗、吡咯替尼）联合化疗；Claudin 18.2 阳性患者，可尝试相应靶向药物；存在抗血管生成相关靶点（如 VEGF 表达），可选择阿帕替尼、安罗替尼等抗血管生成药物联合化疗或单药治疗。若患者符合免疫治疗指征（如 MSI-H/dMMR、EBV+、PD-L1 阳性），免疫治疗（如 PD-1/PD-L1 抑制剂）单药或联合化疗 / 靶向治疗，能为部分患者带来长期获益，尤其适合化疗不耐受或耐药的患者。例如，一位 MSI-H 型转移性胃癌患者化疗无效后，选择 PD-1 抑制剂单药治疗，病灶逐渐缩小，病情稳定超过 1 年。此外，若存在局部症状（如骨转移疼痛、胆道梗阻），可配合局部治疗（如放疗、消融治疗、支架置入），缓解症状的同时，为全身治疗争取时间。

第四步：特殊情况处理，为 “弱势患者” 寻找温和治疗方案

对于身体状态差（如 ECOG 评分 3-4 分）、合并严重基础疾病（如肝肾功能衰竭、急性感染）的转移性胃癌患者，化疗无效后无法耐受强烈的后续治疗，需为其寻找温和的治疗方案，以 “改善生活质量、延长有质量的生存期” 为目标，避免过度治疗加重身体负担。

这类患者的治疗选择主要包括：一是单药靶向治疗或免疫治疗，如身体状态允许，可选择副作用相对温和的靶向药物（如阿帕替尼小剂量起始）或免疫治疗（如 PD-1 抑制剂），这类药物副作用以乏力、高血压、皮疹为主，多数可通过对症处理控制；二是姑息支持治疗，如存在疼痛给予规范止痛治疗（如阿片类药物）、存在营养不良给予肠内 / 肠外营养支持、存在腹水 / 胸腔积液给予穿刺引流，通过改善症状，提高患者生活质量；三是参加临床试验，部分针对晚期、体弱患者的临床试验，会选择温和的新型药物或治疗方案，患者可能在获得治疗机会的同时，得到更细致的医疗监护。例如，一位 80 岁的转移性胃癌患者，化疗无效且体力状态差（ECOG 3 分），医生为其选择小剂量阿帕替尼联合营养支持，患者未出现明显副作用，病情稳定 3 个月，生活质量得到改善。需要注意的是，这类患者的治疗需严格遵循 “获益大于风险” 原则，避免因治疗导致症状加重或身体状态恶化。

第五步：心态调整与长期管理，避免 “绝望式放弃”

转移性胃癌化疗无效后，患者和家属容易陷入绝望，甚至放弃治疗，而心态调整与长期管理同样重要 —— 积极的心态能帮助患者更好地配合治疗，科学的长期管理能及时发现病情变化，为后续治疗争取机会，避免因情绪崩溃错过可能的有效治疗。

患者可通过以下方式调整心态：与主治医生充分沟通，了解后续治疗的可行性和预期效果，减少 “未知带来的恐惧”；与其他病友交流，分享治疗经验，明白 “化疗无效并非个例，很多人通过调整方案仍能控制病情”；通过听音乐、冥想、适度活动（如散步）转移注意力，避免过度关注病情负面信息。家属需给予患者充分的情感支持，多陪伴、鼓励患者，帮助患者完成日常护理和复查，同时避免传递焦虑情绪，共同营造积极的治疗氛围。长期管理方面，即使调整治疗方案后，仍需定期复查（如每 2-3 个月一次），密切监测病情变化，若新方案有效，需坚持治疗；若再次出现无效或耐药，及时与医生沟通，寻找新的治疗方向。例如，一位转移性胃癌患者经历两次化疗无效后，一度想放弃治疗，在家人和医生的鼓励下尝试免疫治疗，最终病情稳定，重新找回治疗信心。

总之，转移性胃癌化疗没效果并非 “绝境”，通过明确无效定义、全面评估病情、调整治疗方案（如靶向、免疫、局部治疗），以及科学的心态调整，仍有很多机会控制病情。患者无需因一次无效而放弃，只需与医生密切配合，积极探索新的治疗方向，就能在对抗肿瘤的道路上继续前行，争取更多生存时间和更好的生活质量。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持