讲师：程刚，亳州市人民医院肿瘤内科主任医师  

胃癌转移患者在和医生沟通治疗方案时，常会听到 “化疗” 这个词，于是下意识觉得 “转移了就只能做化疗”，甚至因担心化疗副作用而抗拒治疗。其实，“胃癌转移后只能做化疗” 是当下常见的认知偏差 —— 过去，化疗确实是转移后最主要的治疗手段，但如今随着靶向治疗、免疫治疗的快速发展，以及局部治疗技术的成熟，胃癌转移后的治疗已形成 “多方案联合、个体化选择” 的格局。化疗仍是重要基础，但绝非唯一选择，很多患者通过 “化疗 + 靶向”“免疫单药” 或 “局部治疗”，同样能有效控制病情，甚至获得比单纯化疗更好的效果。

要明白，胃癌转移后的治疗核心是 “全身控制 + 局部缓解”，不同转移部位、不同分子特征、不同身体状态的患者，适合的方案截然不同。比如 HER-2 阳性的转移患者，靶向治疗联合化疗效果远优于单纯化疗；身体虚弱无法耐受化疗的患者，可尝试副作用更小的免疫治疗；寡转移患者在全身治疗基础上，联合局部治疗能进一步清除病灶。盲目认为 “只能化疗”，可能会错过更适合自己的治疗方案，影响疗效和生活质量。

1. 先纠偏：化疗是基础，但不是 “唯一”

首先要肯定化疗在胃癌转移治疗中的重要地位 —— 它能通过药物杀灭全身范围内的癌细胞，快速控制病情进展，尤其适合转移灶较多、身体状态较好的患者。但 “重要” 不代表 “唯一”，随着治疗技术的发展，化疗更多时候是作为 “基础方案”，与其他治疗手段联合使用，或在特定情况下被其他方案替代，而非单独作为唯一选择。

比如有位 60 岁的胃癌肝转移患者，身体状况良好，医生为其制定 “SOX 化疗方案 + 肝转移灶射频消融” 的联合方案，化疗控制全身癌细胞，射频消融清除局部肝转移灶，治疗后病情稳定 3 年，期间未出现新的转移灶。若仅选择单纯化疗，肝转移灶可能难以完全控制，复发风险更高。还有位 75 岁的转移患者，因年龄大、心肺功能较弱，无法耐受化疗，医生为其选择免疫治疗单药，同样实现了病情稳定，且没有明显副作用，生活质量得到保障。

临床数据也能说明问题：近年来，胃癌转移患者中，仅接受单纯化疗的比例从过去的 80% 以上，下降到现在的 50% 左右，越来越多的患者会结合靶向、免疫或局部治疗，这也直接推动了转移患者生存期的延长和生活质量的提升。

2. 靶向治疗：精准打击，为特定患者 “量身定制”

对于存在特定分子靶点的胃癌转移患者，靶向治疗是比单纯化疗更优的选择 —— 它能像 “导弹” 一样精准识别并攻击带有特定靶点的癌细胞，对正常细胞损伤较小，副作用比化疗更轻微，疗效也更显著。目前胃癌转移治疗中常用的靶向药，主要针对 HER-2、VEGF、Claudin 18.2 等靶点，覆盖了约 30%-40% 的转移患者。

最成熟的是 HER-2 靶向治疗：约 15%-20% 的胃癌转移患者存在 HER-2 阳性，这类患者使用 “化疗 + 曲妥珠单抗”（抗 HER-2 靶向药），有效率比单纯化疗提高 20%-30%，中位生存期延长 1 年以上。比如有位 HER-2 阳性的胃癌肺转移患者，确诊时肺部有 5 个转移灶，接受 “XELOX 化疗 + 曲妥珠单抗” 治疗 6 个周期后，肺部转移灶缩小至 1 个，后续改用曲妥珠单抗联合口服化疗药维持，病情稳定 4 年，期间除了轻微皮疹和腹泻，没有其他明显不适，定期复查时转移灶一直控制在较小范围。

抗血管生成靶向药也应用广泛：对于无明确 HER-2 靶点的患者，可选择 “化疗 + 雷莫西尤单抗” 或 “化疗 + 阿帕替尼”，这类药物通过抑制肿瘤血管生成，切断癌细胞的营养供应，从而抑制病情进展。有位胃癌腹膜转移患者，单纯化疗效果不佳，出现少量腹水，联合雷莫西尤单抗后，腹水逐渐消失，病情稳定 2 年，生活质量明显改善。

还有针对 Claudin 18.2 的靶向药：Claudin 18.2 是近年来新发现的胃癌靶点，约 40% 的胃癌患者存在该靶点表达，相关靶向药（如 Zolbetuximab）已在临床研究中显示出良好效果，适合无法使用 HER-2 靶向药的患者。有位 Claudin 18.2 阳性的转移患者，化疗耐药后改用 “靶向药 + 免疫治疗”，转移灶逐渐缩小，目前随访 1 年未进展。

3. 免疫治疗：激活自身免疫，为部分患者 “开辟新路”

免疫治疗的出现，为无法耐受化疗或化疗耐药的胃癌转移患者，开辟了新的治疗路径。它通过解除癌细胞对免疫系统的抑制，激活 T 细胞等免疫细胞攻击癌细胞，适合 PD-L1 阳性、MSI-H/dMMR（微卫星不稳定型）或 TMB-H（肿瘤突变负荷高）的患者，这类患者约占转移患者的 15%-20%。

MSI-H/dMMR 患者是免疫治疗的最大获益人群：这类患者的癌细胞基因突变频率高，能产生更多异常蛋白（新抗原），更容易被免疫系统识别。临床数据显示，MSI-H/dMMR 的胃癌转移患者，接受免疫治疗的有效率可达 40%-50%，部分患者能实现长期缓解。比如有位 55 岁的 MSI-H 型胃癌腹膜转移患者，化疗 2 周期后出现严重恶心呕吐，无法继续治疗，改用免疫治疗后，腹水逐渐减少，腹膜转移灶明显缩小，随访 2 年未进展，现在能正常照顾家人，体重也恢复到患病前水平。

PD-L1 阳性患者也能从免疫治疗中获益：PD-L1 阳性意味着癌细胞表面存在更多能抑制免疫细胞的蛋白，免疫治疗药物（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）能阻断这种抑制作用，恢复免疫细胞的杀伤功能。有位 PD-L1 阳性的胃癌肝转移患者，化疗耐药后改用免疫治疗，肝脏转移灶逐渐缩小，虽然未完全消失，但病情稳定 1 年多，期间没有明显副作用，生活能自理。

值得注意的是，免疫治疗的副作用与化疗不同，主要表现为免疫相关不良反应（如皮疹、腹泻、甲状腺功能异常），多数程度较轻，通过对症治疗可缓解，适合身体状态较差、无法耐受化疗的患者。

4. 局部治疗：针对性缓解，为特定转移灶 “精准清除”

对于转移灶较少（寡转移）或出现明显症状（如疼痛、梗阻）的胃癌转移患者，局部治疗能在全身治疗基础上，进一步控制局部病灶、缓解症状，提升治疗效果和生活质量。常用的局部治疗包括手术、射频消融、放疗、介入治疗等，需根据转移部位和患者情况选择。

手术治疗适合寡转移患者：若转移灶仅 1-2 个，且局限在单个器官（如肝脏、肺部），在全身治疗控制病情后，可通过手术切除转移灶，降低复发风险。比如有位胃癌患者，仅伴有 1 个直径 2 厘米的肝转移灶，接受 3 周期化疗后，肝转移灶缩小至 1.5 厘米，随后通过腹腔镜手术切除肝转移灶，后续口服化疗药维持，随访 5 年未出现新的转移灶，实现了长期带瘤生存。

射频消融 / 介入治疗适合无法手术的局部病灶：对于位置特殊或患者身体无法耐受手术的肝转移灶，可采用射频消融（通过高温破坏癌细胞）或介入治疗（通过导管将药物直接注入病灶）。有位胃癌肝转移患者，因肝转移灶靠近大血管无法手术，采用射频消融治疗后，病灶完全坏死，后续联合化疗，病情稳定 2 年。

放疗主要用于缓解症状：骨转移患者出现剧烈疼痛、脑转移患者出现头痛呕吐时，放疗能快速缓解症状，改善生活质量。比如有位胃癌骨转移患者，出现腰椎转移导致的剧烈腰痛，无法站立，放疗后疼痛明显缓解，能正常行走；还有位脑转移患者，放疗后头痛症状消失，生活能自理。

5. 不同场景下的方案选择：个体化是关键

胃癌转移后的治疗方案选择，没有 “统一答案”，需结合以下因素综合判断：

• 转移部位与数量：寡转移（1-2 个灶）优先 “全身治疗 + 局部治疗”；多器官转移以全身治疗（化疗 / 靶向 / 免疫）为主；

• 分子靶点：HER-2 阳性选 “化疗 + 抗 HER-2 靶向”；Claudin 18.2 阳性可尝试对应靶向药；

• 身体状态：年轻、身体好的患者可耐受 “化疗 + 联合治疗”；年老、体弱患者优先选择免疫或靶向单药，减少副作用；

• 治疗史：化疗耐药患者可换用免疫、靶向或其他化疗方案；既往接受过靶向治疗的患者，需根据耐药情况调整方案。

比如有位 35 岁的胃癌肺转移患者，HER-2 阴性、身体状态好，医生为其选择 “化疗 + 免疫” 联合方案，快速控制病情；而一位 80 岁的胃癌腹膜转移患者，身体虚弱，医生为其选择免疫治疗单药，同样实现病情稳定。这说明，只有个体化选择方案，才能在保证疗效的同时，最大限度降低副作用，提升生活质量。

总结来说，胃癌转移后绝非 “只能做化疗”，化疗、靶向、免疫、局部治疗等多种手段，可根据患者具体情况组合或选择。关键是确诊转移后，及时到正规医院肿瘤科或胃肠外科就诊，通过全面检查（如分子检测、影像学评估）明确病情，在医生指导下制定个性化方案。不要因 “害怕化疗” 而拒绝治疗，也不要盲目排斥其他治疗手段，理性看待不同方案的优缺点，才能找到最适合自己的治疗路径，有效控制病情，延长生存期，改善生活质量。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持