EGFR 突变肺癌能用免疫治疗吗？

讲师：赵红飞，安徽省胸科医院肿瘤科主治医师

一、先明确：免疫治疗不是 EGFR 突变肺癌的 “首选”，但有适用场景

这些年免疫治疗在肺癌领域热度很高，不少患者听说 “能激活自身免疫力杀肿瘤”，就想知道自己能不能用。但要明确的是，免疫治疗并非 EGFR 突变肺癌的首选治疗方式，在多数情况下，它更适合作为 “后续补救方案”，只有在特定场景下才能发挥较好效果，不能盲目跟风选择。

为什么免疫治疗不是首选？主要是因为 EGFR 突变肺癌的肿瘤微环境比较特殊，肿瘤细胞会通过多种机制抑制免疫系统，导致免疫治疗单独使用时效果不佳。临床数据显示，未经靶向治疗或化疗的晚期 EGFR 突变肺癌患者，单独使用免疫治疗的有效率较低，远不如靶向治疗。因此，在有合适靶向药的情况下，医生通常会优先推荐靶向治疗，而非免疫治疗。

不过这并不意味着 EGFR 突变肺癌患者完全不能用免疫治疗。随着研究进展，免疫治疗在部分特定场景下的价值逐渐显现，比如靶向治疗和化疗均耐药后，或与其他治疗联合使用时，能为患者带来新的治疗机会。接下来我们就具体说说，哪些情况下 EGFR 突变肺癌患者可以考虑免疫治疗。

二、靶向治疗与化疗均耐药后：免疫治疗可作为 “后线选择”

晚期 EGFR 突变肺癌患者在接受靶向治疗和化疗后，若均出现耐药，且没有其他合适的靶向药或化疗方案，此时免疫治疗可作为 “后线选择”，为患者争取更多生存时间，这是目前 EGFR 突变肺癌患者使用免疫治疗最常见的场景。

比如一位晚期患者，先后接受了两代靶向药治疗，均出现耐药，后续又进行了 2 线化疗，病情仍进展，此时医生建议尝试免疫治疗。经过 3 个周期的免疫治疗后，患者的肿瘤增长速度明显放缓，咳嗽、胸闷等症状得到缓解，后续又维持治疗了 6 个月，病情始终稳定。这种情况下，免疫治疗虽然无法彻底清除肿瘤，但能有效控制病情进展，让患者在无其他治疗选择时，仍能获得一定的生存获益。

不过需要注意的是，后线使用免疫治疗前，医生通常会检测患者的 PD-L1 表达水平 —— 这是评估免疫治疗疗效的重要指标。若 PD-L1 表达水平较高（比如 TPS≥50%），免疫治疗有效率相对较高；若 PD-L1 表达水平低或阴性，有效率则较低，可能需要联合其他治疗（如化疗）来提升疗效。

三、与其他治疗联合：“免疫 + 化疗 / 抗血管生成药物”，提升疗效

单独使用免疫治疗对 EGFR 突变肺癌患者效果有限，但与其他治疗联合使用时，能通过 “协同作用” 提升疗效，这种联合治疗模式也是近年来的研究热点，为部分患者带来了新的希望。

最常见的联合方式是 “免疫治疗 + 化疗”。化疗药物不仅能直接杀伤肿瘤细胞，还能改变肿瘤微环境，增强免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，与免疫治疗联合后，能起到 “1+1>2” 的效果。比如一位晚期 EGFR 突变肺癌患者，靶向治疗耐药后接受 “免疫 + 化疗” 联合方案，4 个周期后肿瘤缩小了 30%，疗效明显优于之前单独化疗的效果。不过这种联合方案的副作用也会叠加，比如免疫治疗可能引起的免疫性肺炎，与化疗可能引起的肺部感染风险叠加，需要医生密切监测，及时处理副作用。

另一种联合方式是 “免疫治疗 + 抗血管生成药物”。抗血管生成药物能抑制肿瘤血管生成，切断肿瘤的营养供应，同时也能改善肿瘤微环境，增强免疫治疗的疗效。这种联合方案的副作用相对可控，适合身体状况稍差、无法耐受 “免疫 + 化疗” 的患者。比如一位 72 岁的患者，靶向治疗耐药后身体虚弱，医生为其选择 “免疫 + 抗血管生成药物” 联合方案，治疗期间仅出现轻微高血压，通过药物控制后无其他不适，病情稳定了 7 个月。

四、特定分子标志物阳性：PD-L1 高表达或 TMB 高，免疫治疗更可能获益

并非所有 EGFR 突变肺癌患者在上述场景下使用免疫治疗都能获益，是否能获益与患者的特定分子标志物状态密切相关，其中最关键的是 PD-L1 表达水平和肿瘤突变负荷（TMB），这两个标志物阳性的患者，使用免疫治疗的有效率更高。

PD-L1 是一种位于肿瘤细胞表面的蛋白质，它能与免疫细胞表面的 PD-1 结合，抑制免疫细胞的活性。若肿瘤细胞 PD-L1 表达水平高，说明肿瘤对免疫系统的抑制作用强，此时使用免疫治疗（PD-1/PD-L1 抑制剂），能更有效地阻断这种抑制作用，激活免疫系统。临床数据显示，PD-L1 表达水平 TPS≥50% 的 EGFR 突变肺癌患者，接受免疫治疗的客观缓解率可达 30% 以上，远高于 PD-L1 阴性患者。

肿瘤突变负荷（TMB）则是指肿瘤细胞基因组中突变的数量，TMB 高意味着肿瘤细胞表面的突变抗原更多，更容易被免疫系统识别。EGFR 突变肺癌患者中 TMB 高的比例相对较低，但仍有部分患者符合条件，这类患者接受免疫治疗的有效率和无进展生存期均优于 TMB 低的患者。因此，在考虑使用免疫治疗前，检测这两个分子标志物，能帮助医生更精准地判断患者是否适合免疫治疗，避免无效治疗。

五、不适合免疫治疗的情况：这些患者需谨慎选择

虽然免疫治疗为部分 EGFR 突变肺癌患者带来了希望，但并非所有患者都适合，以下几种情况需要谨慎选择，甚至避免使用免疫治疗，以免带来不必要的风险。

第一种是有严重自身免疫性疾病的患者，比如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等。免疫治疗会激活免疫系统，可能诱发或加重自身免疫性疾病，导致严重并发症，比如免疫性肺炎、免疫性心肌炎等，甚至危及生命。这类患者即使其他条件符合，也需要在医生评估风险后，谨慎决定是否使用。

第二种是有活动性感染的患者，比如正在接受抗感染治疗的肺炎、肺结核患者。免疫治疗可能会抑制免疫系统的部分功能，导致感染扩散，加重病情。因此，需要先控制感染，待感染治愈或稳定后，再评估是否适合使用免疫治疗。

第三种是肝肾功能严重不全的患者。免疫治疗药物需要通过肝脏或肾脏代谢，肝肾功能严重不全可能导致药物蓄积，增加副作用风险，同时患者也可能无法耐受免疫治疗带来的潜在副作用，比如免疫性肝损伤、肾损伤等。这类患者使用免疫治疗前，必须进行严格的肝肾功能评估，必要时调整治疗方案或剂量。

六、总结：免疫治疗 “能用，但需精准评估”

综合来看，EGFR 突变肺癌患者 “能用” 免疫治疗，但不是所有患者都适合，也不是首选方案，核心在于 “精准评估”—— 靶向治疗和化疗均耐药后可考虑，与其他治疗联合能提升疗效，PD-L1 高表达或 TMB 高的患者更可能获益，而有严重自身免疫性疾病、活动性感染或肝肾功能严重不全的患者需谨慎。

因此，在考虑免疫治疗前，一定要与医生充分沟通，详细告知自身的病情、既往治疗史、基础病等，同时完成相关分子标志物检测（如 PD-L1、TMB），让医生综合评估后给出专业建议。若医生认为适合使用，也要密切配合治疗，定期复查，及时反馈身体不适，以便医生及时处理副作用，确保治疗安全有效。

最后要提醒的是，免疫治疗是专业的医疗手段，必须在正规医院由专业肿瘤科医生制定方案，不可轻信非正规渠道的宣传，或自行购买使用免疫治疗药物，以免延误病情或造成严重后果。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持