胰腺癌有哪些病理类型？

讲师：姚姝彦，芜湖市中医医院肿瘤科主治医师  

随访诊室里，老郑拿着两次化验单对比着问：“医生，上次 CA199 还在正常范围，这次就到 45U/ml 了，这指标动态变高，不会是得了胰腺癌吧？要是真得了，这病还有不同类型吗？” 临床上，很多患者在怀疑或确诊胰腺癌后，都会好奇 “胰腺癌是不是只有一种”—— 既想知道自己患的是哪种类型，也担心不同类型的治疗和预后有差异。其实，胰腺癌的病理类型复杂多样，不同类型的发病机制、治疗方案和生存时间差异很大，明确病理类型是制定个性化治疗方案的关键，目前临床主要将其分为三大类：导管腺癌、非导管上皮来源癌和混合性癌，每类下还有具体亚型。

最常见的类型是胰腺导管腺癌，占所有胰腺癌的 80%-90%，也是大家常说的 “典型胰腺癌”。这类癌症起源于胰腺导管上皮细胞，多发生在胰腺头部（约占 60%-70%），早期症状不明显，进展速度快，容易侵犯周围血管和神经，导致腹痛、黄疸等症状。胰腺导管腺癌的病理特征比较典型，显微镜下可见癌细胞形成不规则的导管结构，伴有纤维组织增生，恶性程度较高，对化疗、放疗的敏感性相对较低，早期手术切除是主要治疗手段，但术后复发率较高。比如有位 65 岁的患者，因黄疸就医，病理检查确诊为胰腺导管腺癌（中分化），肿瘤位于胰头部，未侵犯血管，及时手术切除后，配合术后化疗，目前已健康生存 2 年。

第二类是非导管上皮来源癌，这类相对少见，约占胰腺癌的 10%-15%，但类型多样，主要包括腺泡细胞癌、神经内分泌癌、黏液性囊腺癌等。其中，胰腺腺泡细胞癌起源于胰腺腺泡细胞，多发生在胰腺体尾部，患者常出现腹痛、体重下降等症状，部分患者可能伴有脂肪泻（因胰腺外分泌功能受损），这类癌症的恶性程度低于导管腺癌，对化疗的敏感性较高，早期手术切除后预后相对较好。而胰腺神经内分泌癌（PNET）起源于胰腺神经内分泌细胞，根据是否分泌激素可分为功能性和非功能性 —— 功能性 PNET 会分泌胰岛素、胃泌素等激素，导致低血糖、顽固性溃疡等症状；非功能性 PNET 早期无症状，进展缓慢，预后远好于导管腺癌，部分患者通过手术可长期生存。比如有位 40 岁的胰腺神经内分泌癌患者，属于非功能性，肿瘤直径 2 厘米，手术切除后未进行辅助治疗，随访 5 年无复发。

第三类是混合性癌，指肿瘤中同时含有两种或两种以上不同类型的癌细胞，比如导管 - 腺泡混合癌、导管 - 神经内分泌混合癌等，这类癌症非常罕见，约占胰腺癌的 1%-2%，诊断难度较大，需要通过详细的病理检查（如免疫组化）才能明确。混合性癌的恶性程度和预后取决于主要癌细胞类型，若以导管腺癌成分为主，预后较差；若以神经内分泌癌或腺泡细胞癌成分为主，预后相对较好。由于病例较少，目前尚无统一的治疗标准，医生通常会根据主要病理成分和患者情况制定综合治疗方案。

除了上述三大类，还有一些更罕见的病理类型，如浆液性囊腺瘤癌变、导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）癌变等。其中，IPMN 是一种潜在恶性肿瘤，起源于胰腺导管上皮，表现为胰腺内的囊性病变，根据病变位置和形态可分为主胰管型、分支胰管型和混合型 —— 主胰管型 IPMN 的癌变风险较高，一旦确诊建议尽早手术；分支胰管型 IPMN 若肿瘤较小、无明显症状，可定期随访观察，若出现肿瘤增大、症状加重再考虑手术。比如有位 55 岁的患者，体检发现胰腺分支胰管型 IPMN，直径 1.5 厘米，无不适症状，每 6 个月复查一次增强 CT，随访 3 年肿瘤无明显变化，仍在继续观察中。

不同病理类型的胰腺癌，诊断方式也存在差异。对于胰腺导管腺癌，常用的诊断手段包括增强 CT、超声内镜穿刺活检（获取组织进行病理检查），结合 CA199 等肿瘤标志物；而胰腺神经内分泌癌的诊断，除了影像和病理检查，还需检测肿瘤标志物（如嗜铬粒蛋白 A、神经元特异性烯醇化酶），部分患者需进行激素水平检测；对于囊性肿瘤（如 IPMN），则需通过增强磁共振、超声内镜等检查明确囊肿形态、胰管关系，必要时进行囊液细胞学检查和肿瘤标志物检测，辅助判断良恶性。

明确病理类型对胰腺癌治疗方案的选择至关重要。比如胰腺导管腺癌若无法手术，首选化疗方案为吉西他滨联合白蛋白紫杉醇；而胰腺腺泡细胞癌可能更适合以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗；胰腺神经内分泌癌则可根据情况选择手术、化疗、靶向治疗（如依维莫司、舒尼替尼）或肽受体放射性核素治疗（PRRT）。若未明确病理类型盲目治疗，可能导致治疗无效，延误病情。比如有位患者最初被误诊为胰腺导管腺癌，采用吉西他滨化疗无效，后来通过重新病理检查确诊为胰腺神经内分泌癌，更换为依维莫司靶向治疗后，肿瘤得到有效控制。

最后想提醒的是，病理类型的明确需要依赖高质量的病理标本和专业的病理医生解读。患者若怀疑或确诊胰腺癌，应积极配合医生进行病理检查（如穿刺活检、手术标本检查），必要时可请多家医院病理科会诊，确保病理诊断准确。只有明确了病理类型，才能在医生指导下选择最适合的治疗方案，提高治疗效果和生存质量。

总的来说，胰腺癌的病理类型多样，不同类型的临床特征、治疗方案和预后差异显著，明确病理类型是精准治疗的前提。患者需重视病理检查，了解自身疾病类型，积极配合医生制定个性化治疗计划，才能更好地应对疾病。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持