晚期肠癌，咱们现在真不是没辙了
讲师：孙号，六安市 六安市人民医院 普外科 副主任医师
我出门诊的时候，经常有患者或家属，一坐下就红着眼眶问我：“大夫，我(他)这已经是晚期了，是不是就没多长时间了?您就直说吧，我扛得住。”
这话我听了太多次了。每次听到，我心里都会咯噔一下。我见过太多这样的眼神了，那种绝望，跟窗外的阴天似的，压得人喘不过气。但我的脸上不能露出来，我得先给他倒杯水，让他在椅子上坐稳当了，然后我才能开口。
上个月就有一位，老张，六十二岁，挺壮实的一个东北汉子，是儿子陪着来的。他进门的时候步子还挺稳，坐下第一句话就是刚才那句。我看了他带来的片子，肝脏上好几个转移灶，最大的那个有2.8厘米，肠子原发灶在距肛缘8厘米的地方，病理报告清清楚楚写着“结直肠腺癌”，基因检测结果RAS基因是野生型。他儿子在旁边，手一直攥着椅子的扶手，指节都发白了。
我跟您说句掏心窝子的话，换在十年前，我可能真得犹豫怎么跟老张开这个口。那时候晚期肠癌，中位生存期能熬过一年，就算家里照料得不错了。但现在，我敢拍着胸脯跟他说：“老张，您先别急着给自己下判决书。咱们现在的武器，比从前多了不知多少倍。这个‘晚期’，跟您想的那个‘晚期’，已经不是一回事了。”
今天我就想跟您好好聊聊这个“不一样”。咱们把晚期肠癌的治疗，掰开揉碎了说。
首先，您得明白，为什么过去一说到晚期就害怕。因为那时候我们的手段太单一了，主要就是化疗。化疗呢，我常跟患者打一个比方，它就像一颗无差别轰炸的炸弹。它分不清哪个是癌细胞，哪个是咱们身体里勤勤恳恳干活的好细胞。它冲进去，把长得快的细胞都炸一遍。癌细胞长得快，最先被炸死，但咱们的骨髓造血细胞、毛囊细胞、胃肠道黏膜细胞，它们也长得快啊，所以您就看见了掉头发、白细胞掉下来、恶心呕吐、拉肚子。所以过去，晚期患者常常要受化疗副作用的两遍罪，身体扛不住，效果也有限。那时候，能让肿瘤缩小一点，稳定住不长大，咱们就觉得是胜利了。
那现在呢?咱们手里多了几件新家伙事儿。
头一件，就是咱们常说的“靶向治疗”。这玩意儿可比炸弹精细多了，它更像是一把带导航的钥匙。咱们的癌细胞身上，有时候会插着一些“天线”，这些天线就是特定的基因突变，专门给癌细胞发信号，让它拼命长。靶向药呢，就是去堵住这个天线。信号发不出去，癌细胞就蔫了。
但是您记住，这个药不能瞎用，用之前必须做基因检测。就像配钥匙，您得知道锁芯长什么样，才能配出对的钥匙。比如老张，他的RAS基因是野生型，这就意味着他可以用一类叫“抗EGFR”的靶向药。这个药，单独用效果一般，但一旦跟化疗联合起来，就像给导弹装上了激光制导，专门盯着有“天线”的癌细胞打。2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南里，对于RAS野生型的左半结肠癌，用化疗联合抗EGFR单抗，有效率能比单纯化疗高出将近二十个百分点。这可不是我瞎说，是有大样本的临床试验数据支撑的。您看，同样是晚期，您得先搞清楚自己属于哪一种，才能用上最合适的家伙事。
还有一件更了不起的，就是免疫治疗。这个药，我给患者解释的时候，总是特别小心，因为它太“挑人”了。
我这么跟您说吧。咱们身体里本来有免疫细胞，它们是咱们的“警察”。但癌细胞特别狡猾，它穿了一件“好人”的外衣，或者给警察塞了个红包，说“大哥，自己人，放我一马”。警察一看，哦，自己人，就走了。免疫治疗药呢，它干的事儿，就是把警察的“火眼金睛”重新激活，把那个红包给揪出来扔掉，让警察一眼就看出癌细胞是坏蛋，然后上去把它抓起来。
但这药有个前提。它只对一部分人有效，哪一部分呢?就是那种肿瘤细胞上有一种叫“MSI-H”(微卫星高度不稳定)标记的。这种患者，大概只占肠癌总数的一小部分，大概百分之五左右。但一旦是这种类型，效果就非常惊人。我曾经有一个患者，肺上、肝上都有转移，化疗都耐药了，整个人瘦得脱了相。结果查出来是MSI-H，用上免疫治疗，三个月后复查，那些转移灶就像被太阳晒化的雪一样，眼看着就缩小了。现在两年多了，人跟没事儿人似的，还能去公园打太极。这个药，只要选对了人，就是“神药”;选不对人，可能一点用没有。所以，我在这儿恳求每一位晚期患者，如果经济条件允许，一定要做一个叫“MSI”或者“MMR”的检测，这花不了几个钱，但它可能会改变您整个治疗的方向。
您听到这儿，是不是觉得，哎，希望挺大?但是话要说回来，我绝不能给您灌迷魂汤。晚期肠癌，咱们现在的目标是“带瘤生存”，是把癌症当成高血压、糖尿病这样的慢性病来管，争取让肿瘤长期稳定，不发展，不影响您正常生活。要追求彻底“治愈”，把癌细胞都杀光，对于大部分晚期患者来说，还是很难的。
就拿老张来说，我给他定了方案，化疗联合靶向药。两个周期后，也就是一个月后，他再来复查。这次是他自己进门，脸上带着笑，说话声音也亮了：“大夫，我这两天感觉肚子不那么胀了，也能吃下去一碗面了。”我看了他的CT，肝脏上那个2.8厘米的病灶，缩到了1.5厘米。我心里头那块石头，算是落了地。虽然我知道后面还有很长的路要走，可能药会耐药，可能还要换方案，但至少，我们现在有了一个很好的开局，有了跟这个病长期周旋的底气。
接着，我还得跟您说一个特别重要的观念转变。以前我们治疗，是“一条道走到黑”，这个方案不行了，再换下一个方案。现在是“全程管理”。
这是什么意思呢?就是说，从您确诊那天起，我脑子里想的，不是只给您开这一张处方，而是要把您接下来三年、五年，甚至更长时间的治疗路线图，都给规划出来。第一，什么时候用什么方案，是为了让肿瘤缩小;第二，肿瘤缩小之后，是继续维持治疗，还是创造条件去做局部处理，比如肝脏上的转移灶，如果只剩下一个两个了，能不能用射频消融或者手术把它“拔掉”?这叫“寡转移”治疗。
您别小看这一步。以前我们觉得肝脏有转移就不能切了，但现在理念变了。如果一个晚期患者，经过全身治疗(化疗、靶向、免疫)之后，肝上的转移灶被控制得很好，个数不多，位置也好，我们完全可以请肝胆外科的医生来评估，把这个“据点”给端了。一旦把这个大的转移灶切除干净，患者往往能获得一个非常长的生存期，五年生存率能达到百分之三四十，这在过去晚期肠癌里，是想都不敢想的。所以我总跟我的患者说，咱们走一步，看三步，但不要看十步。把眼前这步棋走好了，把身体养得棒棒的，后面才有机会去尝试更多的新武器。
再往后，还有很多新药，比如抗体偶联药物(ADC)，这个东西，您就把它想象成一个“生物导弹”，它上面连着化疗药，但导航系统识别的是癌细胞特有的标签，所以它走到地方，才把化疗药释放出来，等于精准投毒，对好细胞损伤非常小。还有各种新的双靶点药物，也在临床试验里显示出很好的活力。
所以，您现在还觉得“晚期”就等同于“等死”吗?真不是了。我见过太多太多患者，刚确诊时哭得死去活来，后来慢慢调整心态，接受治疗，虽然过程很辛苦，但依然能活过一年、两年、三年，甚至更久。他们有的看着孙子上了小学，有的退休后学会了画画，有的还去各地旅游。
老张后来有一次复诊，跟我提了一嘴，说：“大夫，我儿子说，国庆要带我去趟天安门，看看升旗。”我听了，心里特别暖。这就是咱们做医生，拼死拼活往前走的意义。
最后，我跟您说句走心的话。我知道，面对这么大的病，没有人能真正淡定。焦虑、恐惧、夜不能寐，都是正常的。但请您一定相信，您不是一个人在战斗。您的家人、您的主治医生，都跟您站在一起。咱们现代医学的进步，给了咱们足够的筹码。您要做的，就是吃好每一顿饭，睡好每一个觉，把身体底子养得厚厚的，然后，把专业的事，交给我们这些穿白大褂的人。咱们手拉手，一起把这条路，往长了走，往宽了走。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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