化疗的时候，最怕的不是吐，是发烧
讲师：孙海翔，滁州 滁州市第一人民医院 胃肠外科 副主任医师
我姓周，妇科肿瘤科干了快二十年。今天门诊，一位老患者走进来，我差点没认出来。
她姓刘，56 岁，卵巢癌术后，这是她第三次来打化疗。前两次来，她头发还扎得紧紧的，嘴唇上涂着淡色的口红，进门先跟我笑。可这回，她戴着个棉布帽子，帽檐压得很低，脸色灰黄，嘴唇干得起了皮，走路的时候，一只手扶着墙。
我让她坐下，她第一句话就是：“周大夫，我昨儿晚上烧到 38 度 5，自己吃了片退烧药，今早退了，就来了。”
我心里一沉，但脸上没露出来。我放下手里的笔，看着她的眼睛，慢慢问：“刘姐，您这烧，是化疗完第几天开始的?”
“第七天。”她说，“打完针回来第三天开始有点怕冷，我没当回事。到了第七天晚上，一量体温，38 度 5，我寻思着，这不就是感冒了吗?家里有布洛芬，我就吃了一片。”
我听完，心里那个急啊，但我知道不能冲她喊。她不是不懂，她是怕麻烦我，怕耽误化疗周期。很多患者都这样，把发烧当小事，自己扛。
我叹了口气，跟她说：“刘姐，我跟您说句掏心窝子的话。化疗药打进去，它不光杀癌细胞，它把你血里的白细胞，特别是那个叫中性粒的‘保安队’，也一块儿削了。中性粒细胞掉到最低的那个坎儿，一般就在化疗后第 7 到 14 天。这个时间段，您身体就是城门大开，没有卫兵站岗。这时候一发烧，38 度 5，在咱们这儿，不是感冒，是警报——是中性粒细胞缺乏伴发热，这是肿瘤科急症，是要命的事儿。”
她愣住了，说：“我以为是受凉了。”
我跟您讲，这不是她一个人的问题。我在门诊，几乎每个化疗周期，都得跟患者强调一遍：“发烧，不是小事。”但总有患者觉得，发烧就是感冒，扛一扛就过去了。可您知道吗，2024 年 CSCO 肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南里写得明明白白，中性粒细胞缺乏(就是那个保安队人数低于 0.5×10 的 9 次方每升)的患者，一旦发热，感染相关死亡率可以高达 10% 以上。您别觉得 10% 不多，落到谁头上，就是百分之百。
所以，今天我不讲别的，就讲化疗期间，怎么防感染、怎么管发烧。我把它拆成四件事：洗手、吃饭、打疫苗、看发烧。
先讲洗手。这个听起来像废话，但您听我说完。化疗之后，您的皮肤黏膜，包括手上的小破口、鼻腔、口腔、肛周，都变得特别薄、特别脆。您手上要是带点细菌，平时没事，这时候就能顺着输液管、顺着您抠鼻子的手，钻进血里。我要求我的病人，化疗后 14 天内，饭前便后、摸完门把手、按完电梯按钮、拿完快递，必须用肥皂或者含酒精的洗手液，搓够 20 秒，就是唱两遍生日快乐歌的时间。您别嫌我啰嗦，我见过一个 42 岁的宫颈癌患者，化疗后第三天，因为抠了一下脚上的死皮，结果脚趾缝破了个小口，第二天就高烧 39 度，血培养出来是大肠杆菌，住了 12 天院才压下去。她就跟我说了一句话：“周大夫，我真不知道脚上破个皮能这么严重。”您看，这就是教训。
第二件事，吃饭。化疗期间，我总跟患者说，您就把自己当个“正在装修的玻璃房子”，外面的人进不来，里面的东西也别乱动。吃的东西，一定要“熟”。所有肉类、海鲜，必须全熟，不能有血丝。鸡蛋要煮到蛋黄凝固。牛奶要喝巴氏杀菌的，酸奶要喝冷藏的活菌酸奶，别喝那种常温放的。水果呢，尽量选能削皮的，苹果、梨、橙子，削完皮马上吃。不能削皮的，比如草莓、葡萄、圣女果，您就先用流水冲，再用淡盐水泡 10 分钟，最后用凉白开冲一遍。生的菜叶子，比如沙拉，这个时期您就别碰了。还有，剩菜剩饭，超过 2 小时的，直接倒掉，别舍不得。您记住，这时候的“干净”，比“节约”重要得多。我管这个叫“无菌厨房原则”。您别笑，真有患者因为吃了冰箱里放了三天的西瓜，上吐下泻，肠道黏膜破了，细菌进了血，差点进 ICU。
第三件事，疫苗。这个问题，您可能觉得跟化疗不搭边，其实关系大了。化疗期间，您的免疫系统被压制，这时候您不能打活疫苗，比如麻疹、水痘、带状疱疹的减毒活疫苗，打了反而可能感染。但是，流感疫苗和新冠疫苗，如果您的医生评估过，白细胞在安全范围，可以考虑接种灭活疫苗。不过，我要特别提醒您一个——肺炎球菌疫苗。咱们妇科肿瘤患者，尤其是卵巢癌、子宫内膜癌，很多要切脾脏或者做盆腔放疗，这会增加荚膜细菌感染风险。我建议，在化疗开始之前，或者化疗结束 3 个月后，去打一针 23 价肺炎球菌多糖疫苗。这个医保能报一部分。您别说“我身体好不用打”，您身体好，那是化疗前的事儿。化疗后，您就是纸糊的老虎，疫苗是给您糊上一层水泥。
好，现在说最关键的——发烧了怎么办。刘姐这种情况，我告诉您，只要体温计显示的腋温大于等于 38 度，或者 38 度以下但您觉得自己发冷、寒战、特别不舒服，就一条规矩：马上打电话给您的肿瘤科医生，或者直接去最近的医院急诊，告诉急诊医生：“我是化疗后的，中性粒细胞可能低。”千万别自己吃退烧药，千万别等天亮，千万别觉得“我就是感冒扛一扛就过去了”。您这一扛，可能就把最佳的抗感染时间扛过去了。细菌在血里，那是按小时繁殖的，早一小时用上抗生素，效果天差地别。
我跟刘姐说完这些，她眼圈红了，说：“周大夫，我是不是特别傻，还自己吃了药。”
我说：“您不傻，您是太懂事，不想添麻烦。但您记住，您来麻烦我，我高兴。您自己扛着，我才真生气。从现在起，您回家把体温计放在床头，每天早晚各量一次。化疗后第 5 天开始，每天去社区医院查个血常规，重点看中性粒细胞绝对值。要是低于 1.0，您就得注意了;低于 0.5，那您就哪儿也别去，在家待着，戴好口罩，家里人回来先洗手再碰您。”
刘姐点点头，我说：“今天这针先别打，先去急诊查个血，做个血培养，然后我去床位给您安排。咱们先把火扑了，再谈灭火器的事儿。”
她走的时候，回头看了我一眼，说：“周大夫，我记住了，下次发烧，我第一时间打给您。”
我笑着说：“这就对了。您记住，化疗的苦，您受着，我不拦着，因为那是给您赢回时间的。但发烧这事儿，是咱们能一起守住的底线。”
送走她，我坐回椅子上，心里其实挺不是滋味。每年都有这样的患者，因为“怕麻烦”而把自己置于险地。化疗就像一场无差别轰炸的炸弹，它把好细胞坏细胞一起炸，您的骨髓、毛囊、肠胃黏膜，全都在废墟里重建。这个时候，您是最脆弱的，也是最需要被照顾的。您不是一个人在扛，您背后有我，有护士，有您的家人。您要做的，就是别自己默默扛着，把那个“扛”字，换成“告诉我”。
最后，我再跟您唠叨一句掏心窝子的话：咱们治肿瘤，治的是病，但护的是人。您把身体的每一个小信号都当成大事儿来报告，我才能帮您把大事儿化小，小事儿化了。您信我，我也信您。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持