仝自强+肺癌骨转移，疼不是忍忍就好

　　讲师：仝自强，安徽省滁州市天长市 天长市人民医院 肿瘤科 副主任医师

　　门诊那天，一位姓周的老爷子被儿子搀着进来。他六十七岁，瘦，但肩膀还撑得住一件旧夹克，走路却是一步一挪，像踩在碎玻璃上。他坐下时先扶着腰，嘴里“嘶”了一声，然后笑着对我说：“大夫，我这腰疼啊，以为是老毛病，贴了半个月膏药也没用，半夜翻身都能疼醒。您说，我这肺上的毛病，怎么还能跑到腰上来呢?”

　　我心里一沉，但脸上没露出来。我问他：“您这腰疼，是固定一个地方疼，还是串着疼?晚上疼得厉害吗?”他说，就是后腰右边那一块，像有个东西在骨头里往外顶，晚上尤其明显，吃止疼片也不管用。我让他做了个体检，其实他三个月前才确诊肺腺癌，当时病灶不大，两厘米多一点，在右下肺，做了基因检测，有EGFR突变，正吃着奥希替尼。他以为吃上靶向药就万事大吉了。我让他查了骨扫描，又加了个腰椎磁共振。结果出来，我看了片子，心里叹了口气——第三腰椎右侧椎弓根有溶骨性破坏，周围软组织影，那就是转移。

　　我跟您说句掏心窝子的话，肺癌骨转移，不是罕见事。2024年CSCO肺癌指南里写得清清楚楚，初诊的肺癌患者里，大概有百分之三十到四十，骨里已经有了癌细胞，只不过多数没症状。随着病程延长，这个比例还会往上走。尤其是腺癌，还有小细胞肺癌，都喜欢往骨头里钻。为什么?因为骨头里血流慢，癌细胞像船一样，顺着血流漂呀漂，漂到骨头这个“港湾”里，就泊下来，安家落户了。它不光安家，它还搞破坏。正常骨头每时每刻都在拆旧建新，破骨细胞拆，成骨细胞建，两者有默契，保持着平衡。癌细胞来了以后，它分泌一些物质，比如PTHrP，刺激破骨细胞加班加点地拆，拆得比建得快，骨头就被啃得跟蜂窝煤似的，这叫溶骨性病变。

　　周老爷子的腰疼，就是骨头被啃出来的信号。我跟他说，您这个疼，跟腰肌劳损不一样。劳损的疼，是酸胀，休息能缓过来。骨转移的疼呢，是持续性的，夜里加重，吃普通止痛药没用，而且疼痛的位置固定，用手指头能点出来。他儿子问：“那是不是骨头要断了?”我说，问得对。这就是骨转移最怕的第二件事——病理性骨折。

　　咱们做个比喻，您拿一根筷子，完好无损时，您得使劲掰才能断。但要是筷子中间被蛀虫啃了个缺口，您轻轻一弯，“啪”就断了。骨头也一样。周老爷子的腰椎，那个椎弓根已经被啃掉一大半了。他这要是再弯腰搬个东西，或者咳嗽太猛，甚至打个喷嚏，都可能把椎体压扁，那就是压缩性骨折。一旦骨折，轻则疼得不敢动弹，重则压迫脊髓神经，腿麻、无力，甚至大小便失禁，那就麻烦大了。

　　所以啊，我经常跟患者说，肺癌确诊之后，别光盯着肺上的病灶看，得把全身的骨头也当回事。特别是您要是有我前面说的那种固定的、夜间加重的疼痛，一定要主动跟医生说，别自己扛着，也别以为就是“老了”“劳损了”。咱们可以做骨ECT，也就是全身骨显像，或者直接做PET-CT，磁共振也行。早发现，咱们就能早干预，把骨折的风险按下去。

　　话要说回来，周老爷子除了腰疼，还没出别的乱子。但骨转移还有第三个预警，比骨痛更隐蔽，也更凶险，叫高钙血症。癌细胞在骨头里搞破坏，把骨头里的钙都释放到血里了，血钙一高，人就会恶心、没胃口、便秘、口渴、多尿，严重了还会神志模糊、昏迷。我有个老病人，肺癌骨转移，没当回事，后来家里人说她“糊涂了”，老是说胡话，送来一查血钙，三毫摩尔每升还多，正常上限是二点七五。那就是高钙危象，挂急诊紧急降钙才缓过来。所以我跟周老爷子说，您要是觉得突然喝水特别多，或者人没精神、犯迷糊，别耽误，马上来查个电解质。

　　那怎么办?光吃靶向药行吗?我跟您说，靶向药对肺上的病灶管用，但骨转移是个“顽固据点”，单靠靶向药很难把骨头里的癌细胞彻底清掉。咱们得加用“骨改良药物”。这就是我接下来要说的重点——双膦酸盐和地舒单抗。

　　您可以把这两种药想象成给骨头“踩刹车”的。它们不直接杀癌细胞，而是把那些被癌细胞刺激得发疯一样拆骨头的破骨细胞给按住。破骨细胞一消停，骨破坏就慢了，骨折风险就低了，骨痛也能减轻。

　　具体怎么选?我跟您掰扯掰扯。双膦酸盐，比如唑来膦酸，是打静脉的，一般一个月一次，打之前要查血肌酐，肾功能不好的人得慎用。它有个常见的副作用，就是少数人会发烧、骨头痛，像感冒一样，但一般一两天就过去了。还有那个“颌骨坏死”的并发症，发生率不高，但预防很重要——用药期间别做拔牙之类的口腔手术，平时注意口腔卫生。

　　地舒单抗呢，是打皮下针的，也是一个月一次，它不经过肾脏代谢，所以肾功能不全的人更合适。它抑制破骨细胞的强度，客观地说，比唑来膦酸还要略强一些。但它有个特点，就是打完之后血钙容易偏低，所以用这个药的人，要特别注意补钙和维生素D，不然容易出现手脚抽筋、麻木。您看，这两个药，没有哪个绝对好，关键看您适合哪个。2024年CSCO指南也说了，双膦酸盐和地舒单抗都可以作为肺癌骨转移的基础治疗，推荐长期使用，直到不能耐受或身体状况明显变差。

　　周老爷子后来用了地舒单抗，因为他的肌酐有点偏高，打唑来膦酸怕伤肾。我让他每天吃钙片，加上维生素D，打完针我让他多喝水。大概用了三个月，他说腰疼减轻了大半，晚上能翻身了，走路步子也大了。复查磁共振，那个椎弓根的破坏没有继续扩大，周围还长出了一点硬化边，那是骨头在尝试修复的表现。他儿子笑着说：“老爷子现在又想去钓鱼了。”我说去可以，但别坐小马扎，得带个有靠背的椅子，别弯腰提重物。

　　我跟您说这些，不是让您自己吓自己。我是想告诉您，肺癌骨转移不是绝路，更不是只能忍疼等着骨折。咱们有药，有办法，关键是您得把它当回事，早发现、早用药、勤复查。

　　最后，我说句掏心窝子的话。您确诊肺癌那天，一定觉得天塌了。但您记住，塌下来的天，咱们一片一片地顶回去。骨转移，就是其中一片。咱们有双膦酸盐，有地舒单抗，有放疗，有止痛药，还有您自己那份不肯服输的劲儿。您活着，不是为了那一个个冰冷的数字，您是为了明天早上还能喝上一碗热粥，为了还能看看窗外的太阳。所以，腰疼了，别忍;腿麻了，别扛;心里难受了，也跟我说。咱们一起，把这骨头的裂缝，一块砖一块砖地补上。

　　本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持