早期宫颈癌手术后，咱们到底该怎么活
讲师：郝丽君，马鞍山 德驭医疗马鞍山总医院 肿瘤科 主治医师
上周五下午门诊，快下班了，加了一个号。进来一位四十二岁的女士，梳着整齐的短发，穿着浅蓝色衬衫，手里攥着一叠报告，指节有点发白。她坐下第一句话就是：“医生，我查出来宫颈癌，早期。网上说要做手术，把子宫全拿掉，还能把淋巴结也扫了。可我听说，扫了淋巴结，腿会肿成大象腿，以后就没法正常走路了。我女儿才上初二，我不能瘫着，我得接送她。”
我心里一沉，但脸上没露出来。我拿起她的报告看了看——宫颈活检，鳞状细胞癌，病理报的是鳞癌，浸润深度报的是5毫米，磁共振上病灶看起来也就是个2厘米左右的小肿块，宫颈间质浸润看着不深。我放下片子，先没急着说手术，而是问她：“您月经还规律吗?最近一次体检是什么时候?有没有做过HPV和TCT?”她说单位体检每年都做，去年TCT就有点异常，当时没当回事，因为不痛不痒。今年再查，就直接被转诊过来了。
我跟您说句掏心窝子的话，早期宫颈癌，是最“讲道理”的癌症。它不像肺癌胰腺癌那样，一发现就让人揪心。宫颈癌的“早期”两个字，含金量很高。根据2024年CSCO宫颈癌诊疗指南，IA1期、IA2期，甚至部分IB1期，五年生存率都在95%以上，甚至接近99%。为什么?因为宫颈癌的转移是有规律的，它不是乱跑，它先待在宫颈局部，然后慢慢往宫旁、往盆腔淋巴结爬。咱们只要在它还没爬出去的时候把它连根端掉，那基本就没事了。
但问题来了，怎么个端法?是只把宫颈那一小块锥形切掉，还是把整个子宫、宫颈、宫旁组织、还有盆腔淋巴结一体端掉?这个选择，直接决定您术后是像正常人一样生活，还是像她担心的那样，腿肿、行动不便、生活质量断崖式下跌。
我跟她解释，您这个病灶，浸润深度只有5毫米，宽度目测不到2厘米，而且磁共振上没有看到明确的脉管侵犯，淋巴结也没有肿大。按指南来说，这属于IA1期，或者勉强够到IA2期边缘。这个期别，理论上是有两条路可以走的。一条路，是只做宫颈锥切术，就是把宫颈上长癌那一块，像一个冰淇淋球一样，用手术刀给它挖出来，保留子宫体、保留卵巢、保留大部分宫颈管。另一条路，就是您听说的那种，广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫，就是把子宫、宫颈、连着周围一圈组织、还有盆腔里那些淋巴结，全部清扫干净。
您猜我建议她选哪条?我跟她说，如果您的病理报告再看一遍，确确实实是IA1期，没有脉管侵犯，那我强烈建议您做锥切。为什么?因为对您这个期别，锥切和全切的治愈率几乎一样，都是98%以上。但术后的日子，那是天壤之别。
锥切术，术后第二天您就能下地走，三天出院，两周就能正常上班，除了不能提重物、不能同房一个月，其他跟没事人一样。您的子宫还在，月经还在(如果您还没绝经)，生育功能还在(如果您还想要的话)。而广泛子宫切除加淋巴结清扫呢?手术时间至少三四个小时，术后光导尿管就要带一到两周，因为膀胱的神经会被损伤，排尿困难是常态。更麻烦的是那块淋巴结清扫——您担心的“大象腿”，医学上叫下肢淋巴水肿。淋巴结就像您城市里的下水道，把腿上的组织液回收走。您把盆腔里的下水道全拆了，腿上的水往哪儿排?只能淤在那儿。文献里报的比例，广泛清扫后中重度淋巴水肿的发生率大概在20%到35%，并不是说每个人都会肿，但一旦肿了，那是个终身的事，按摩、弹力袜、抬高患肢，麻烦得很。
她听到这儿眼睛亮了，说：“那我肯定做锥切啊医生!那我怎么听别人说，癌症一定要把子宫摘了才安全?”我叹了口气，跟她讲，这话对，也不对。要看期别。如果您是IB2期，病灶已经超过4厘米了，那锥切肯定不够，必须做广泛切除，那是为了保命，命都没了生活质量还有什么意义。但您是IA1期，病灶才5毫米深，就是一个指甲盖那么大的坏东西，您非要在它周围挖一个菜盆大的坑，那不是过度治疗是什么?
她就问：“那万一锥切切不干净呢?”这个问题问得好。所以锥切不是随便挖一块就完了，手术医生会切一个“锥形”，外面大、里面小，把整个病灶连同周围一圈正常组织都包进去。术后病理会看三个边：内切缘、外切缘、基底切缘，任何一个边上有癌细胞，那说明没切净，就得补做一次，或者改成全切。我告诉她，在咱们大三甲医院，锥切切缘阳性率大概只有5%到8%，很低，但要赌这个概率，还是得医生帮您把关。您这个病灶长在宫颈外口，看着边界很清楚，切净的可能性很大。
她这时候表情已经松下来了，但接着又问了一句：“那医生，我切了以后，是不是就没事了?还得化疗放疗吗?”我跟她说，IA1期，没有脉管侵犯，锥切后如果切缘阴性，那连放疗都不用做，就定期复查，半年一次TCT加HPV，一年一次阴镜，就够了。咱们不需要像晚期那样，手术后还要上化疗。传统化疗呢，那是给进展期患者用的，就是个无差别轰炸的炸弹，好的坏的一起杀，头发掉光、恶心呕吐、白细胞掉到谷底。您这个期别，根本不需要挨这一遭。
她走的时候，是笑着走的，说：“医生您早点说这些，我就不用在家哭三天了。”我跟她加了微信，让她把病理切片拿到我们医院病理科会诊，确认一下有没有脉管癌栓。如果会诊结果还是IA1期，那咱们就定锥切。
我说这个病例，不是想告诉您所有早期宫颈癌都做锥切就行。我想说的是，手术方式的选择，真的不是“越大越安全”。咱们医学讲究的是“个体化”，是“精准”。您是什么期别，病灶是什么深度，有没有脉管侵犯，有没有淋巴结转移可疑，这四条，决定您该挨多大的刀。2024年的NCCN指南和CSCO指南都写得明明白白，IA1期无脉管侵犯，首选宫颈锥切;IA1期有脉管侵犯或者IA2期，可以选锥切加淋巴结评估，也可以选改良根治性子宫切除;到了IB1期，病灶小于2厘米，有些低风险的患者也可以考虑保留生育功能的根治性宫颈切除，但那就比锥切复杂了，得把宫颈和周围组织切掉一部分，再把子宫体缝上去，像个技术活。
话要说回来，如果您已经是IB2期，病灶4厘米以上，或者磁共振上明确看到淋巴结肿大，那对不起，咱们还是得做广泛子宫切除加淋巴结清扫，那个手术虽然损伤大，但那是能把您从死神手里拉回来的唯一办法。术后您可能腿有点肿，可能需要导尿一两周，但您能活着看着孩子长大，这不比什么都强吗?
所以，我经常跟患者说一句话：咱们判断手术做得好不好，不是看切口大小，不是看切除范围，是看两件事——第一，肿瘤是不是彻底切干净了;第二，您术后活得像个正常人，还是像个病人。这两者要平衡，而平衡的支点，就是您的病理报告和影像学分期。
说到这儿，我想起另外一个患者，四十七岁，做的是广泛子宫切除加淋巴结清扫，术后一年，左腿肿得比右腿粗一圈，她来复查的时候跟我说：“医生，我不后悔做手术，我知道那是保命的。但您能不能教教我怎么让这条腿舒服点?”我教她每天抬高患肢，穿医用弹力袜，做向心性按摩，还推荐她去康复科做淋巴水肿综合治疗。她说好，然后说了一句让我心里特别不是滋味的话：“至少我还活着，还能看见我儿子结婚。”您看，这就是咱们做医生的意义，不是让所有人都走同一条路，而是帮每个人在各自的那条路上，走得稳一点、舒服一点。
最后，我跟所有看到这篇文章的读者说几句掏心窝子的话。第一，发现宫颈癌别慌，早期治愈率很高，但一定要到大医院，找有经验的妇科肿瘤医生看，别自己查完资料就往坏处想。第二，手术方式这件事，一定要跟医生把期别、病理、风险聊透了再决定，别一听说“癌症”就求着医生把子宫摘了，也别一听“淋巴结清扫”就吓得不敢治。第三，术后生活质量这事儿，咱们医生比您还想得多，因为咱们见的患者多，知道怎么在保命和保生活之间找那个最优解。您把您的担心都告诉我，我把我的经验都告诉您，咱们一起做决定。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持