宫颈癌筛查和HPV疫苗，我陪您把心里那块石头搬开
讲师：笪良山，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤科 主治医师
今天门诊快结束的时候，推门进来一位四十出头的女士，短发，穿着件洗得发白的蓝外套，手里攥着一张化验单，指尖有点发白。她坐下来，还没等我开口，就先说了一句：“大夫，我这报告上写着HPV16阳性，是不是就快得癌了?我孩子才上初中，我晚上睡不着觉。”
她说话的时候，眼睛一直盯着我的桌子，不敢看我。我接过单子看了一眼——TCT是正常的，只是HPV16型阳性。我心里先松了口气，但脸上没露出来，因为我太清楚，这种“阳性”两个字，对一个普通家庭意味着什么。我把椅子往她那边挪了挪，跟她说：“您先别自己吓自己，听我慢慢讲。您这个情况，离癌还远着呢，但咱们得认真对待，一步都不能跳。”那天下午，我用了二十分钟，把她眼里的恐惧一点点拆开，讲清楚。今天，我想把同样的话，讲给正在看这篇文章的您听。
咱们先把最核心的一件事掰开揉碎了说：HPV阳性，不等于宫颈癌。我见过太多人，一看到报告上“阳性”两个字，就觉得天塌了。实际上，HPV感染在育龄女性里太普遍了，一辈子有80%以上的人，在某个阶段都会感染一次HPV病毒。这就像咱们的皮肤，有时候会沾上点脏东西，大多数时候，身体自己的免疫力——您就把它当成一个勤快的保洁阿姨——过个一两年，就把病毒打扫干净了。这个“靠自己清除”的概率，大概有90%。
但是，话要说回来，HPV里有个“坏人家族”，叫高危型，其中16型和18型这俩，是“恶霸中的恶霸”，70%左右的宫颈癌，都跟它们俩有关。那位女士感染的，恰恰就是16型。所以，我为什么没跟她说“没事你走吧”?因为高危型感染，尤其是16、18型，咱们不能掉以轻心，但它也绝不是判决书。关键看两件事：第一，您的宫颈细胞有没有被病毒折腾出变化，也就是TCT/LCT报告;第二，您感染的是哪一型，持续了多久。
我跟您说句掏心窝子的话：宫颈癌是极少数咱们能“提前看到它一步一步走过来”的癌症。它从HPV感染，到发生癌前病变，再到变成真正的癌，通常需要5到10年甚至更久。这中间任何一个环节，咱们出手拦住，它就过不去。所以，筛查的意义，不是等您有症状了再去查，而是要在它还没成气候的时候，把它揪出来。2024年CSCO宫颈癌诊疗指南里，推荐的最佳方案是啥?是HPV检测联合TCT检测，也叫“双筛”。如果您两项都是阴性，那恭喜您，您未来5年内得宫颈癌的风险，低到可以忽略不计，大概不到千分之一。如果HPV阳性，但TCT完全正常，就像我那位患者，那咱们的处理就是：等12个月，复查一次“双筛”。为什么等12个月?不是咱们懒，而是给您的免疫系统留出时间，让它自己打一次仗。如果一年后，病毒没了，那就皆大欢喜，回到常规筛查就行。如果病毒还在，而且TCT也开始出问题了，那时候咱们再做阴道镜下的活检，一点都不晚。您看，这每一步，都有规矩，有依据，不是我拍脑袋决定的。
再往深说一层，如果活检真发现了癌前病变，比如CIN2或者CIN3，您也别慌。CIN全称叫宫颈上皮内瘤变，它分三级，一级最轻，三级最重，但都不是癌。咱们处理CIN2和CIN3，常用的是宫颈锥形切除术，就是把病变的那一小块“坏地皮”像削苹果皮一样切下来。这个手术，不用开腹，从阴道进去做，住院三四天，切下来的组织送病理科，看一下切得干净不干净。最让患者揪心的是，切了之后会不会影响生育?我告诉您实话：对于有生育要求的女性，我们做锥切的时候，会尽量做得“浅一点、窄一点”，在保证切干净的前提下，保住宫颈的功能。绝大多数人，术后还是能正常怀孕，只是孕期要更密切地监测宫颈长度。所以，为了保命，这一步必须走，但您不用把后半辈子想得太灰暗。
咱们再把目光往前拉，说到疫苗。现在门诊里，经常有妈妈带着女儿来打HPV疫苗，也经常有四十多岁的女性自己问：“我都感染了，还能打吗?还有用吗?”这个问题，我特别想跟您说清楚。疫苗它不是“药”，不能杀灭您体内已经有的病毒，它是“预防针”，是给没感染过的病毒“下战书”。所以，最理想的状态，是在没有性生活之前，9到14岁，把二价或九价疫苗打上，那保护效果最好，可以说是“防患于未然”。那已经有过性生活，甚至已经感染了高危型HPV的女性，打疫苗是不是浪费钱?不是。2024年的指南和共识里，依然推荐适龄女性接种，哪怕您感染了16型，疫苗还能帮您防住其他几个高危型，比如18、31、33、45、52、58型。这些型加在一起，也占宫颈癌的相当比例。所以，疫苗是“多一道保险”，不是“事后后悔药”。
我遇到过一位特别有意思的患者，五十多岁，单位体检HPV阴性，TCT也阴性，她跑来问我：“大夫，我快绝经了，还用打疫苗吗?”我问她：“您以后还有没有可能接触新的病毒?”她愣一下，笑了。我说：“只要您有性生活，就有暴露风险，哪怕您六十岁，只要没打过，只要没禁忌症，打上就不亏。当然，您要考虑经济因素，二价和四价便宜些，九价贵一些，但都能预防16、18型。咱们防的，不就是这两个最大的恶霸吗?您说是不是?”
说到这儿，我得提一句那些“转阴神药”。我在门诊，几乎每周都会遇到手里攥着各种凝胶、栓剂、口服液的病人，花了大几千块，就为了把HPV转阴。我跟您说句实在话：目前全世界没有任何一种药，被证实能直接清除HPV病毒。那些广告里说的“转阴率95%”，都是噱头。那为什么有人用了药转阴了?因为您不用药，靠自己的免疫力，一年内也大概率能转阴。所以，与其花冤枉钱买那些没用的，不如把钱省下来，好好吃饭，早点睡觉，坚持锻炼，把身体的状态调整好。病毒是“欺软怕硬”的，您身体强壮了，它自己就蔫了。我见过太多人，第一年查阳性，什么都没做，第二年再去查，阴了。您说，这药有用吗?那是人家自己免疫力的功劳。
还有一件事，我得专门跟您提一提，就是关于“打了疫苗就不用筛查”这句话，千万不能信。疫苗覆盖的型别再多，也不是100%。九价疫苗能防住约90%的宫颈癌，但还有那10%的漏网之鱼呢。而且，您打疫苗之前的接种年龄、接种时的身体状况，也会影响保护效果。所以，不管您打没打疫苗，只要您有性生活，从21岁开始，或者从性生活开始后3年，就该定期做筛查。我见过最可惜的，就是三十多岁的女性，仗着自己打过疫苗，五六年没查过，一来门诊就是晚期。我看了心里特别难受。咱们讲科学，讲数据，疫苗是盾牌，筛查是哨兵，缺一不可。
现在，咱们再回到那位蓝外套女士。我给她画了个图：一个圆圈代表宫颈，上面标了16型病毒，旁边画了个小箭头，写着“12个月后复查”。我跟她说：“您回去，把这单子贴在冰箱门上，每天看到，就提醒自己早睡、锻炼、少生气。一年后，您来找我，咱们再看。”她走的时候，眉头松开了，回头跟我说了句：“大夫，听您这么说，我今晚能睡着了。”那一刻，我其实挺有感触的。医学科普，有时候比开药还重要。因为恐惧本身，比疾病更折磨人。
最后，我想跟您说几句掏心窝子的话。我做了这么多年妇瘤科医生，见过二十岁的姑娘因为不敢查，查出晚期;也见过六十岁的阿姨，因为听话按时筛查，在癌前病变阶段就解决了问题，后来活得好好的。宫颈癌，是咱们妇科肿瘤里，唯一一个可以预防、可以早发现、甚至可以消灭的癌症。它不可怕，可怕的是咱们对它的无知和拖延。您手里的那张报告，不管是阳性还是阴性，都只是您身体的一封信，告诉您下一步该怎么做，而不是给您判刑。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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