右半还是左半，这不是一道选择题
讲师：崔琳，安徽省宿州市 皖北煤电集团总医院 放疗科 主治医师
今天上午门诊，来了一位五十多岁的男同志，姓刘，个子不高，脸晒得黑红，一看就是常年在外头跑的人。他手里攥着一叠报告，进门还没坐下就急着问我：“大夫，我这肠子里的瘤子，到底长在哪边?人家说长在左边和右边，命都不一样，是真的吗?”
我当时看了他一眼，心里一沉。因为他的病理报告上写着“升结肠中分化腺癌”，也就是咱们说的右半结肠，而且基因检测显示KRAS基因是野生型。他不懂这些，他只知道村里有人跟他说，右边的不如左边的。他问我这话的时候，眼神里头那种又怕又盼的样子，我到现在还记得。我没有马上回答，先让他坐下，给他倒了杯水，然后跟他说：“您这个问题问得特别好，咱们今天就好好讲讲这个。”
刘大哥的情况，不是个例。我门诊几乎每个月都能碰上好几个拿着报告问同样问题的病人。今天我就借着他这个话茬儿，跟您把左半和右半结肠癌这点事儿，掰开揉碎了说清楚。
首先，咱们得知道，肠子不是一根直筒子。从解剖上讲，以脾曲为界，靠近小肠出口、肚子右边那一段，包括盲肠、升结肠和近端三分之二的横结肠，叫右半结肠;往左边去，远端三分之一的横结肠、降结肠、乙状结肠一直到直肠，叫左半结肠。您就记着，右边是“上游”，左边是“下游”。
这两边的癌，虽然都叫结肠癌，但脾气秉性差别大了去了。我跟您说句掏心窝子的话，这俩在医生眼里，有时候感觉都不是一种病。
从胚胎发育上来说，右半结肠来自中肠，左半结肠来自后肠，它们的血管、淋巴回流都不一样。更重要的是，分子层面完全不同。右半结肠的肿瘤，特别容易出现BRAF基因突变，尤其是BRAF V600E那种，大概占到百分之十到十五左右;同时，微卫星不稳定，也就是MSI-H，这种类型在右半也更多见，能到百分之二十上下。而左半结肠呢，更常见的是染色体不稳定，就是CIN型，KRAS、NRAS基因突变相对少一些，但TP53、APC这些抑癌基因的突变频率高。
这些分子标记有什么用?用处太大了，直接决定您用哪种药管用、哪种药不管用。
我再跟您说个更扎心的数据。2024年CSCO结直肠癌诊疗指南里写得很明确，对于晚期不可切除的转移性结直肠癌，如果只做化疗，不加靶向药，那么左半和右半的总生存期差别不大，大概都在二十个月上下徘徊。但如果加上靶向治疗，这个差距就拉开了。
左半结肠癌，尤其是野生型KRAS的，用西妥昔单抗，也就是咱们常说的爱必妥，联合化疗，中位总生存期目前国际上很多研究都能做到三十个月以上，有些临床试验甚至报道到了三十六个月。而右半结肠癌呢，同样用西妥昔单抗联合化疗，中位总生存期往往只有二十个月左右，甚至更低。2024年的指南里写得清清楚楚，对于右半结肠癌，尤其是原发灶在右半的，不推荐一线使用抗EGFR单抗，也就是西妥昔单抗或者帕尼单抗。这不是说咱们偏心，这是数据说话，是几千个病人用命换来的结论。
您可能会问，为什么右边就不行?这里头机制很复杂，但您可以这么理解。抗EGFR的药，相当于一把钥匙，去开肿瘤细胞表面一个叫EGFR的锁，但这个锁能不能打开，得看下游的KRAS基因是不是“哑的”。左半结肠癌多数KRAS是野生型，锁能打开，药就有效;右半结肠癌呢，虽然很多也是野生型，但肿瘤内部的信号通路更容易“绕路走”，它不走EGFR这条主路了，改走VEGF血管生成这条辅路了。所以，右半结肠癌更适合用贝伐珠单抗，也就是安维汀，联合化疗，它的生存获益反而比西妥昔单抗要好。
传统化疗呢，就像无差别轰炸的炸弹，不管好细胞坏细胞，只要是增殖快的，一刀切，所以白细胞会掉、血小板会掉、会恶心呕吐。而靶向药，就像带了GPS的导弹，专门炸有特定标志物的癌细胞，但对没有这个标志物的病人，它瞎忙活，有时候还帮倒忙——不是它害人，而是它占用了您本该用其他有效方案的时间。
这就是为什么我说，右半还是左半，这不是一道选择题，而是一个关乎您后续治疗路线图的岔路口。
咱们再往回说刘大哥。他的病灶在升结肠，距回盲部也就三四厘米，大小是四乘三点五厘米，不算小。他当时也问我：“既然右边的药不顶用，那我是不是没救了?”我赶紧摇头。我跟他说，咱们得换个思路。您这个KRAS是野生型，但咱们得查MSI状态，如果微卫星不稳定，那恭喜您，您有免疫治疗这张王牌。
果不其然，一周后他的MSI-H结果出来了。我给他开的是帕博利珠单抗，也就是K药，单药用。我跟他讲，您这个情况，化疗其实不是第一选择。免疫治疗呢，跟化疗、靶向又不一样。它不直接杀肿瘤，它是把您自己身体里的免疫细胞给“唤醒”，让它们去识别并攻击癌细胞。打个比方，您体内本来有一群孩子(T细胞)在教室里自习，结果肿瘤细胞这个坏学生把全班都按住了，谁都不敢动。化疗是把整个教室炸了，好坏一起伤;靶向是给坏学生专门下了迷药;免疫治疗呢，是把孩子们叫醒，告诉他们，你们一起上，把那个坏学生赶出去，但有时候劲儿使大了，可能把课桌也掀了，这就是咱们说的免疫相关性副作用，比如皮疹、肠炎、甲状腺功能减退，但总体可控。
我告诉刘大哥，微卫星不稳定的晚期结肠癌，用免疫治疗，五年生存率可以超过百分之五十，这在以前是不可想象的。他听到这个数字，眼眶一下就红了。
话要说回来，刘大哥是晚期吗?不是。他其实是III期，就是淋巴结有转移，但没到远处。对于这种根治术后的高危II期或III期右半结肠癌，目前国际上的共识是，如果MSI-H，其实辅助化疗不获益，甚至可能有害，指南推荐观察或者参加临床试验用免疫。但如果是微卫星稳定，也就是MSS型，那就得老老实实按FOLFOX或者XELOX方案化疗六个月，卡培他滨加奥沙利铂，这个组合能让III期患者五年无病生存率提高百分之十到十五，从百分之五十出头提到百分之六十多。
我知道您肯定想问，那我怎么知道自己是哪边?其实很简单，您现在手里的肠镜报告、病理报告、手术记录上都会写明部位。CT报告也会写。您翻开看看，写“升结肠”“盲肠”“回盲部”的，那是右半;写“降结肠”“乙状结肠”“直肠乙状结肠交界”的，那是左半。如果写“横结肠”，那得看是中段还是近端，这个您别自己纠结，拿给我看，我来帮您分。
最后，我跟您说几句掏心窝子的话。第一，别一听“右半”就灰心，也别一听“左半”就放松。分期、分子分型、有没有梗阻、有没有穿孔，比左右更重要。第二，该做的基因检测，别省。KRAS、NRAS、BRAF、MSI，这四样是基础，有条件再加上HER2和NTRK，一次检测，能管您后续好几年的用药决策。第三，我见过太多病人，因为一句“都一样治”耽误了最佳治疗窗，也见过太多病人因为多问了一句“我这是左还是右”，换来了一线生机。您今天能问出这个问题，就已经比很多病人强了。
刘大哥后来回去开始用免疫治疗了，两个月后复查，原发灶从四厘米缩到了一厘米五，淋巴结也小了一半。他给我发微信，说“大夫，我这回心里踏实了”。我看着手机屏幕，也踏实。
医学不是算术题，没有一个公式能套住所有人。但了解您身体里的敌人，知道它住在左边还是右边，它怕什么、不怕什么，这就是咱们打胜仗的第一步。您记住了，不管左边右边，有您在，有我在，咱们一起想办法。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持