肠镜检查：为什么它是结直肠癌筛查的「金标准」
讲师：王苗苗，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 主治医师
我姓张，看了一辈子消化系统肿瘤，今天门诊一上午，见的大多是老熟人，有的来复查，有的拿着体检报告慌慌张张冲进来。刚才那位大爷，72岁了，精神头其实挺好的，穿着个深蓝色夹克，一进门就说：“张大夫，我身体倍儿棒，就是儿子非逼我来查什么肠镜，您给看看，我这肚子也不疼不涨的，能有什么毛病?”我接过他的单子一看，大便潜血阳性，两个加号，他儿子在边上急得直搓手。大爷还笑：“就是痔疮，老毛病了，年轻人瞎紧张。”我心里一沉，但脸上没露出来，拍拍他肩膀说：“大爷，您先坐，咱们把话说清楚，这镜子，咱非得做不可。”
您看，这就是我今天最想跟您聊的事儿。在咱们消化科医生眼里，肠镜这个检查，它不叫“查一下”，它叫“救一命”。为什么这么说?因为它是目前全世界公认的结直肠癌筛查的“金标准”，没有之一。2024年最新的中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南，还有美国癌症协会的筛查指南，里头写得明明白白，推荐的首选筛查方法，就是结肠镜检查。为什么它能当这个“金标准”?因为别的检查看的是“影子”，它看的是“本人”。
您想想，咱们身体里的肠子，是一条弯弯曲曲、大约一米五到一米七的“管道”。以前没有肠镜的时候，咱们怎么查?靠摸，靠造影。钡剂灌肠，喝下去白乎乎的东西，拍张X光片，您看到的是肠子轮廓的剪影，里头有个小疙瘩，能看出来，但看不清它长什么样，更没法当场拿点肉下来化验。CT呢，能扫出个大概，但小于1厘米的扁平病灶，或者那种贴着肠壁长的“平坦型腺瘤”，CT经常漏掉，就像隔着毛玻璃看人，能看见个影子，但看不清五官。
肠镜不一样。它是一根带摄像头的软管子，从肛门进去，顺着肠道一路往里走，走到回盲瓣，也就是小肠和大肠的交界处。咱们医生是亲眼看着屏幕，一米一米的肠黏膜看过去，黏膜上有没有发红，有没有隆起，有没有糜烂，就像您拿着手电筒在隧道里走，每一块砖缝都得看清楚。更关键的是，肠镜下如果看见一个可疑的息肉，咱们可以直接伸个活检钳进去，咔嚓，夹下来米粒大的一块肉，送去病理科。这是什么呢?这叫“金标准里的金标准”，我们叫病理诊断，是最终判决。
我跟您说句掏心窝子的话，肠镜最厉害的地方，不是它能查出“癌”，而是它能在癌变成“癌”之前，就把那个“坏种子”给拔了。咱们结直肠癌，绝大多数不是一天长成的，它从一个正常的黏膜，到长出一个腺瘤性息肉，再到这个息肉变坏，变成早期癌，这个过程有多长?平均要5到10年。您想想，这给了咱们多长的时间窗口去截胡它啊!
所以，咱们做肠镜，如果看见一个1厘米的息肉，表面光滑，带个蒂，就像个小蘑菇，咱们当场用圈套器套住，高频电切，把它烫掉，整个操作十几分钟，患者睡一觉，醒来息肉已经没了。这种息肉，我们叫它“腺瘤”，它就是个“定时炸弹”，但现在拆除了，您就安全了，五年之内再复查一次肠镜就行。您看，这哪是检查啊，这是直接把癌前病变给“做掉”了。
刚才那位大爷，我跟他解释完这些，他还是有点犹豫，说：“张大夫，我听说做肠镜特别疼，管子那么粗，往里捅，我这把老骨头受不了。”我笑了，我说大爷，您那是老黄历了。咱们现在都是无痛肠镜，叫“舒适化医疗”。麻醉医生给您推一点丙泊酚，您就睡着了，嘴里可能还打着小呼噜，等您醒了，裤子都穿好了，镜子也做完了，您压根不知道中间发生了什么。整个过程大概20到30分钟，您就像做了个梦，还是那种没做完的美梦。
大爷的儿子在边上赶紧接话：“爸，您看，张大夫都说了不疼，咱就做吧。”大爷这才松口，说：“那……那我试试?”结果您猜怎么着?肠镜进去，我就在他乙状结肠，距肛缘大约18厘米的地方，发现了一个2厘米的、带蒂的侧向发育型肿瘤。我当时心里咯噔一下，但手没停，仔细观察，表面没看到明显的凹陷和溃疡，还好，大概率是个高级别上皮内瘤变，也就是早癌。我直接在镜下给他完整切除了，送病理后，回报说是“黏膜内癌”，切缘干净，连外科手术都不用开刀了。大爷醒来第一句话是：“做完了?这么快?我还没睡够呢。”我跟他儿子说，回家好好庆祝一下，这顿饭钱花得值，这镜子救了你爸一命。三个月后他复查，创面长得很好，现在每年过年都给我发微信拜年。
我为什么给您讲这个例子?因为这就是咱们常说的“早发现三个月，多活三十年”的实例。但这里头有个前提，就是这个“金标准”得赶上“早”字。如果您等到便血、腹痛、消瘦、肠梗阻了再去做肠镜，那镜子进去，看到的可能就是菜花样的一圈肿块，肠腔都窄了，镜子过不去。那时候，就不叫筛查了，那叫确诊，性质完全变了。
我跟您说几个数字，咱们国家结直肠癌的5年生存率，总体在60%上下，但您把它拆开看：如果是局限在肠壁的早期癌，也就是一期，五年生存率能到90%以上，甚至95%;如果到了二期，大概在80%左右;到了三期，淋巴结有转移了，掉到60%到70%;要是四期，肝转移肺转移了，那五年生存率就断崖式下跌，不到15%。您看，同样是得了这个病，为什么有人能开开心心活到九十岁，有人不到一年就没了?差就差在，您是在哪个阶段被发现的。
所以，咱们现在的指南，包括2024年CSCO指南，特别强调几类人必须做肠镜。第一，年龄超过45岁，不管有没有症状，建议做一次基线肠镜。为什么定在45岁?因为现在的肠癌发病年轻化了，以前说50岁，现在提前了。第二，有家族史，直系亲属里有人得过肠癌，那您比普通人风险高2到3倍，筛查年龄要提前到40岁，或者比亲属发病年龄提前10年。第三，有大便习惯改变，比如突然便秘了，或者突然拉稀了，或者大便变细了，像铅笔一样扁，别拖，马上去约一个。第四，就是刚才大爷那种，大便潜血阳性，这是身体给您发的“红牌警告”，别拿痔疮不当回事，痔疮出血是鲜红色的，滴在表面;肠癌出血是暗红色的，混在里头，有时候肉眼根本看不见。
有人会问，张大夫，我做了肠镜没发现息肉，是不是以后就不用管了?不是的，话要说回来。如果您第一次肠镜很干净，一点息肉没有，那咱们可以放宽心，每5年复查一次。但如果您发现有1到2个小息肉，切掉了，那建议3年复查。如果息肉比较多，或者病理提示是绒毛状腺瘤，或者伴高级别上皮内瘤变，那就得1年复查，甚至更勤。这就像您家院子里长草，偶尔拔一根，您可以隔几年看看;如果发现一茬一茬的长，您就得勤快点了。
说到这个，我得插一嘴，现在很多体检机构或者网上宣传，说做个粪便DNA检测，或者做个CT结肠成像，也能查癌。我不否定这些技术，它们作为“初筛”有一定价值，比如粪便免疫化学检测，一年做一次，如果阳性，再去做肠镜。但您要记住，这些方法都是“筛”，不是“诊”。它们只能告诉您“有风险”，不能告诉您“是什么”。如果粪便DNA阳性，您不做肠镜，那等于您知道家里进了贼，但您不知道贼在哪屋，您能睡得踏实吗?只有肠镜，能直接进了那屋，把贼揪出来。
还有患者跟我抬杠，说张大夫，我特别怕那个泻药，喝得恶心，肚子胀得难受。我跟您说，咱们现在的清肠药，虽然还是主要成分是聚乙二醇电解质散，但配方和用量更科学了，分次服用，昨天晚饭后喝一次，今天早上再喝一次，配合二甲硅油消泡，喝的时候兑点脉动，别喝白水，捏着鼻子往下灌，其实没那么难。您要知道，肠子洗干净了，镜子进去视野才好，才不容易漏诊。如果肠子里有粪渣挡着，那就像大雾天开车，再好的眼睛也看不清路，那这镜子就算白做了，钱白花了，罪也白受了。所以，做检查前，一定遵医嘱把肠道准备做充分，这是咱们配合的“第一要务”。
我经常跟我的患者打一个比方，我说咱们身体里的免疫系统，就像一队尽职尽责的保安。正常的细胞就像住在大楼里的住户。癌细胞呢?是变坏的住户，他不守规矩，砸墙拆楼，还叫上同伙。化疗药呢?就像往这栋楼里扔了一颗无差别轰炸的炸弹，炸死了坏住户，但好住户也遭殃，所以您会掉头发、恶心、白细胞掉。而免疫治疗呢，它是去激发保安的战斗力，让保安认出那个坏住户，冲过去揍他。这个比喻，我每次讲，患者都能听懂。但话要说回来，对于结直肠癌，最好的治疗，不是化疗，不是免疫治疗，而是根本不给它生病的机会，这就是肠镜筛查的意义。
最后，我想跟您说点体己话。干了这么多年临床，我见过太多家属跪在办公室求我“张大夫，您一定救救我爸”，也见过太多因为一次“怕麻烦”而错过最佳时机的遗憾。咱们中国人，特别能忍，小病小痛不当回事，总说“没事没事”，等扛不住了，一查就是晚期。但结直肠癌这个病，它真的不一样，它给我们的机会太多了，太明显了。它不像胰腺癌，藏得深，发现即晚期。肠癌，它是写在脸上的，就是长在肠子里的，你伸进一根镜子就能看见。
咱们今天聊这么多，我就希望您记住一句话：如果您到了45岁，还没做过一次完整的肠镜，请您找个时间去约一个。别觉得这是在“找病”，这是在“防病”。就像汽车定期保养一样，您不会等发动机爆缸了才去换机油，对不对?身体也一样，肠道这根“管道”，用了几十年了，该检查检查，该清理清理。
好了，诊室门口还排着队呢，我就不多留您了。那大爷今天还特意挂了我的号，就为了跟我说声谢谢。我说您别谢我，您谢您自己，听劝。您也要听劝，好吗?
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