HER2阳性转移性乳腺癌的诊断方式

讲师：何健，安徽省肿瘤医院放疗科主治医师

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，而HER2阳性转移性乳腺癌是其中一种特殊类型，因其具有较高的侵袭性和转移风险，受到广泛关注。所谓HER2阳性，是指肿瘤细胞表面的人表皮生长因子受体2（HER2）蛋白过表达或基因扩增，这类乳腺癌约占全部乳腺癌的15%-20%。转移性乳腺癌则意味着癌细胞已从乳腺扩散到身体其他部位，如肺、肝、骨或脑。确诊HER2阳性转移性乳腺癌对治疗方案的选择至关重要，因此，科学的诊断手段显得尤为关键。本文将从肿瘤医生的角度，通俗易懂地介绍HER2阳性转移性乳腺癌的诊断方式，帮助大家了解如何通过一系列检查明确疾病的性质和分期。

诊断HER2阳性转移性乳腺癌的过程通常从发现症状开始。患者可能因为乳房肿块、皮肤改变、乳头溢液或身体其他部位的异常症状（如骨痛、呼吸困难、腹胀等）而就医。这些症状提示可能存在乳腺癌或转移性疾病，但仅凭症状无法确诊，医生需要通过一系列检查逐步明确诊断。整个诊断过程可以分为初步筛查、病理确诊、HER2状态评估以及转移灶的确认几个环节，每一步都环环相扣，缺一不可。

首先，医生通常会通过体格检查和影像学检查来初步评估乳腺的情况。体格检查是基础，医生会仔细触摸乳房和腋下淋巴结，检查是否有肿块、皮肤凹陷或橘皮样改变等异常。影像学检查是下一步的关键手段，常用的包括乳腺超声、乳腺X线摄影（即钼靶检查）和乳腺磁共振成像（MRI）。乳腺超声通过声波成像，可以清晰显示乳房内肿块的形状、大小和性质，尤其适合年轻女性或乳腺组织较致密的患者。钼靶检查则是乳腺癌筛查的“金标准”，能发现微小钙化点或早期病变，适合40岁以上女性。乳腺MRI则更适用于高危人群或需要更精确评估的患者，它能提供乳腺组织的三维图像，帮助发现多灶性病变或隐藏的肿瘤。这些影像学检查的目的不仅是发现乳腺内的异常，还能初步判断肿瘤是否可能扩散到腋下淋巴结或其他部位。

然而，影像学检查只能提供线索，确诊乳腺癌还需要病理学检查。病理检查是通过获取肿瘤组织样本，在显微镜下观察细胞形态，判断是否为恶性肿瘤。获取组织样本的方式通常包括细针穿刺、粗针穿刺或手术切除活检。细针穿刺是用细小的针头抽取少量细胞，适用于初步筛查，操作简单但样本量少，可能会影响诊断的准确性。粗针穿刺（也叫核心针活检）获取的组织更多，能提供更详细的病理信息，是目前最常用的确诊方法。如果肿块较大或位置复杂，可能需要通过手术切除部分组织进行检查。病理检查不仅能确认是否为乳腺癌，还能进一步分析肿瘤的分子特征，比如HER2的状态。

HER2状态的评估是诊断HER2阳性乳腺癌的核心环节。HER2是一种位于细胞表面的蛋白，当其过表达或基因扩增时，会促进癌细胞的快速生长。检测HER2状态主要通过两种方法：免疫组织化学（IHC）和荧光原位杂交（FISH）。免疫组织化学是通过染色的方式检测肿瘤细胞中HER2蛋白的表达水平，结果通常分为0、1+、2+和3+四个等级。3+表示HER2明显过表达，通常可以确诊为HER2阳性；0或1+表示HER2阴性；而2+属于临界状态，需要进一步通过FISH检查来确认。FISH技术则是直接检测HER2基因是否发生扩增，通过荧光标记观察基因拷贝数的变化，准确性更高。这两种方法相辅相成，确保HER2状态的判断准确无误。此外，还有一些新兴的检测技术，如聚合酶链式反应（PCR）或下一代测序（NGS），可以在特定情况下进一步验证HER2状态，但目前在临床上应用较少。

明确了乳腺癌的HER2阳性后，医生还需要进一步判断是否为转移性疾病。转移性乳腺癌的诊断需要通过影像学检查和病理学检查相结合，确认癌细胞是否已扩散到其他器官。常用的影像学检查包括胸部CT、腹部超声或CT、骨扫描和PET-CT。胸部CT可以清晰显示肺部或胸膜是否有转移灶，腹部超声或CT则用于检查肝脏、腹腔淋巴结等部位的情况。骨扫描是检测骨转移的常用手段，通过注射少量放射性示踪剂，观察骨骼是否有异常信号。而PET-CT是一种更全面的检查方式，它通过显示全身代谢活跃的区域，精准定位可能的转移灶。这些检查可以帮助医生了解肿瘤扩散的范围和严重程度，为后续治疗方案的制定提供依据。

在某些情况下，医生可能还需要对转移灶进行活检，以确认其是否来自乳腺癌。因为HER2状态在原发肿瘤和转移灶之间可能存在差异，比如原发肿瘤HER2阳性，而转移灶可能转为阴性，这种情况会直接影响治疗方案的选择。转移灶活检通常针对容易获取的部位，如皮肤、淋巴结或浅表肿块。如果转移灶位于深部器官（如肝脏或肺），可能需要通过超声或CT引导下的穿刺来获取样本。活检不仅能确认转移灶的性质，还能进一步检测HER2状态和其他分子标志物，为个性化治疗提供依据。

除了上述检查，血液检查在诊断中也有一定作用。一些血液标志物，如癌胚抗原（CEA）和CA15-3，可能会在乳腺癌患者中升高，尤其是在转移性疾病中。这些标志物的水平虽然不能直接确诊，但可以作为辅助指标，帮助医生评估疾病进展或监测治疗效果。此外，血液检查还能评估患者的整体健康状况，比如肝肾功能、血常规等，为后续治疗的安全性提供保障。

值得一提的是，诊断HER2阳性转移性乳腺癌不仅仅是技术层面的检查，还需要医生的综合判断。肿瘤的大小、位置、扩散范围、HER2状态以及患者的身体状况都会影响诊断的复杂性。例如，年轻患者和老年患者的检查方案可能有所不同；早期发现的乳腺癌和晚期转移性疾病的诊断重点也有差异。医生会根据患者的具体情况，合理选择检查手段，避免过度检查或漏诊。

整个诊断过程可能让患者感到复杂甚至焦虑，但每一步检查都有其必要性。影像学检查帮助发现病灶，病理检查明确肿瘤性质，HER2检测指导治疗方向，转移灶评估确定疾病分期。这些环节环环相扣，共同构成精准诊断的基础。对于患者来说，及时就医、配合检查是确诊的第一步。如果发现乳房有异常肿块、皮肤变化或身体其他部位的症状，尽早到正规医院的乳腺专科就诊，是发现和确诊HER2阳性转移性乳腺癌的关键。

此外，患者在诊断过程中可能会面临一些困惑，比如检查结果的解读、不同检查的必要性等。建议患者与医生充分沟通，了解每项检查的目的和意义。同时，保持积极的心态也很重要，因为现代医学对HER2阳性乳腺癌的诊断和治疗有了很大进步，精准的诊断是制定有效治疗方案的前提。

总结来说，HER2阳性转移性乳腺癌的诊断是一个多步骤、多手段的综合过程。从体格检查到影像学评估，再到病理确诊和HER2状态检测，每一步都为明确疾病的性质和分期提供了重要信息。影像学检查如超声、钼靶、MRI和PET-CT帮助定位肿瘤和转移灶；病理检查通过活检明确肿瘤类型；HER2检测通过免疫组织化学和FISH技术判断分子特征；血液标志物和其他辅助检查则为诊断提供补充信息。这些检查的科学性和准确性为后续治疗奠定了基础。希望通过本文的介绍，大家能对HER2阳性转移性乳腺癌的诊断方式有更清晰的了解，面对疾病时多一份从容和信心。早期发现、科学诊断、积极治疗，是战胜疾病的重要一步。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持