讲师：梁良，铜陵市人民医院放疗科主治医师  

当出现胃不适去看医生，或是筛查发现异常时，很多人都会好奇：“医生到底凭什么判断是不是胃癌？是不是看某一项检查结果就够了？” 其实胃癌的诊断，不是 “一锤定音” 的简单事，而是医生像 “侦探” 一样，把患者的症状、检查数据、病史等 “线索” 串联起来，反复验证、排除，最终得出结论的过程。这个过程既要依赖精准的检查，也要结合医生的临床经验，才能避免误诊或漏诊。

之前有位患者，因为胃痛、体重下降就诊，初步检查发现肿瘤标志物轻度升高，胃镜看到胃内有小病灶，但第一次活检没找到癌细胞。很多人可能会觉得 “不是癌就没事了”，但医生结合他的家族史（父亲曾患胃癌）和症状持续时间，建议再次活检，最终确诊为早期胃癌，及时治疗后恢复良好。可见，医生诊断胃癌，靠的是 “综合判断”，而不是单一线索。

下面就从医生的视角，还原诊断胃癌的完整过程，看看每一步医生都在关注什么、思考什么，帮你理解诊断背后的逻辑。

第一步：详细问诊 —— 先抓 “基础线索”，判断是否有胃癌风险。很多人觉得 “问诊就是问几句症状，不重要”，其实这是诊断的起点。医生会先问 “哪里不舒服、持续多久了”，比如是胃痛还是胃胀、痛的时候有没有规律、有没有黑便或体重下降 —— 这些症状能初步提示风险，比如长期不规律胃痛 + 黑便，胃癌风险会比偶尔胃痛高很多。

接着医生会问 “既往病史”，比如有没有慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染，之前做过哪些胃相关检查；还要问 “家族史”，比如父母、兄弟姐妹有没有得过胃癌。这些信息就像 “背景资料”，能帮医生缩小排查范围。比如有位患者，说自己胃痛 3 个月，还瘦了 10 斤，医生追问后发现他有 10 年萎缩性胃炎病史，还有胃癌家族史，就会把他列为 “高风险人群”，优先安排进一步检查。

问诊结束后，医生心里会有个 “初步判断”：这位患者的症状和病史，是否符合胃癌的 “高危特征”？需要先做哪些检查来验证？比如症状轻微、没有高危因素的人，可能先做血清学检查；症状明显、有高危因素的人，会直接建议做胃镜。

第二步：结合初步检查 —— 用 “客观数据” 验证风险，锁定可疑病灶。问诊后，医生会安排针对性的初步检查，最核心的就是胃镜和血清学 / 肿瘤标志物检查，这些检查能提供 “看得见、摸得着” 的客观线索。

医生看胃镜报告时，不只是看 “有没有病灶”，更会关注病灶的细节：比如病灶的位置（胃窦、胃底还是胃体）、形态（是不规则溃疡还是隆起）、黏膜颜色（有没有异常发红或苍白）—— 这些特征能帮医生判断 “病灶像不像癌”，比如不规则溃疡、边缘隆起、黏膜僵硬，往往是胃癌的可疑信号。如果发现这样的病灶，医生会在胃镜下取活检，送到病理科检查。

同时，医生也会参考血清学和肿瘤标志物结果：比如胃蛋白酶原 Ⅰ 明显降低，提示胃黏膜萎缩，可能增加胃癌风险；CEA、CA19-9 升高，会进一步提示肿瘤可能。但医生不会仅凭这些指标下结论，比如有人肿瘤标志物轻度升高，但胃镜和活检都正常，医生会判断 “良性可能性大”，建议定期复查；要是指标明显升高 + 胃镜有可疑病灶，就会重点关注。

第三步：病理检查 —— 抓 “核心证据”，确诊是否为胃癌。如果胃镜发现可疑病灶，病理检查就是诊断胃癌的 “金标准”，医生会根据病理结果，确定 “是不是癌、是什么类型的癌”。

病理科医生会把活检取下的胃黏膜组织放在显微镜下观察，看细胞形态是否有癌变 —— 正常细胞排列整齐、形态规则，而癌细胞会出现排列紊乱、核仁增大等异常。如果找到癌细胞，就能确诊胃癌；要是没找到，医生会结合病灶形态判断 “是真的不是癌，还是没取到癌变组织”。比如有位患者，第一次活检没找到癌细胞，但胃镜下病灶看起来很可疑，医生会建议短期内再次活检，避免漏诊。

确诊胃癌后，病理报告还会明确 “病理类型”（比如腺癌、印戒细胞癌）和 “分化程度”（高、中、低分化），这些信息对后续治疗很关键 —— 比如低分化腺癌恶性程度高，医生会制定更积极的治疗方案；高分化腺癌恶性程度低，治疗后预后相对较好。

第四步：分期检查 —— 明确 “癌症范围”，判断病情严重程度。确诊胃癌后，医生不会就此结束，还会安排分期检查，搞清楚 “癌症有没有扩散、扩散到哪里”，这关系到治疗方案的选择。常用的分期检查有腹部增强 CT、胸部 CT，必要时还有 PET-CT。

医生看分期检查报告时，会重点关注三个问题：一是病灶侵犯胃壁的深度（比如是只在黏膜层，还是已经穿透胃壁）；二是周围淋巴结有没有转移（比如腹腔淋巴结是否肿大）；三是有没有远处转移（比如转移到肝、肺）。根据这些信息，医生会用 “TNM 分期系统” 给胃癌分期（比如 Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期、Ⅳ 期），Ⅰ 期是早期，Ⅳ 期是晚期。

比如有位患者，病理确诊胃癌后，腹部增强 CT 显示病灶只在胃黏膜层，没有淋巴结和远处转移，医生判断为 Ⅰ 期（早期），建议内镜下切除；另一位患者，CT 发现病灶侵犯胃壁全层，还有肝转移，医生判断为 Ⅳ 期（晚期），建议先做化疗控制病情。可见，分期诊断是医生制定治疗方案的重要依据。

第五步：综合判断与鉴别诊断 —— 排除 “干扰项”，确保结论准确。有时候，一些良性疾病（比如胃溃疡、胃息肉）的症状或检查表现，和胃癌很像，容易混淆，这时候医生就需要做 “鉴别诊断”，排除这些 “干扰项”。

比如胃溃疡和胃癌都可能表现为胃痛、胃内溃疡，医生会通过两个方面鉴别：一是看溃疡形态（良性溃疡边缘规则、底部平坦，恶性溃疡边缘不规则、底部凹凸不平）；二是看病理结果（良性溃疡活检没有癌细胞，恶性溃疡能找到癌细胞）。之前有位患者，胃镜看到胃内溃疡，初步怀疑是癌，但病理检查发现是良性胃溃疡，医生按溃疡治疗后，症状很快缓解，复查溃疡也愈合了。

另外，医生还会结合患者的治疗反应辅助判断：比如怀疑胃癌的患者，要是按良性疾病治疗后症状没缓解，甚至加重，就会进一步检查，排除胃癌可能。

最后还要提醒：诊断不是 “一次性结束”，有时需要动态观察。比如有的患者，第一次检查没确诊，但医生判断有风险，会建议 3-6 个月后复查胃镜或肿瘤标志物，观察变化。如果病灶变大、指标升高，就会再次活检；要是没变化，就继续随访。这种 “动态观察”，也是诊断过程的一部分，能避免漏诊早期胃癌。

总结下来，医生诊断胃癌，是 “问诊抓线索→检查找证据→病理定性质→分期判范围” 的完整过程，每一步都不能少，也不能偏信单一信息。所以当怀疑胃癌时，一定要详细跟医生说清症状和病史，配合完成所有必要检查，让医生能掌握全面的信息，做出准确诊断。记住，准确的诊断是有效治疗的前提，只有搞清楚 “是不是胃癌、是什么阶段的胃癌”，才能找到最适合的治疗方案。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持