讲师：周俭，阜阳市人民医院肿瘤科主任医师  

在结直肠癌的治疗方案里，免疫治疗常被患者追问 “该什么时候用”—— 是早期术后就用，还是晚期没其他办法了再试？其实，免疫治疗的使用时机没有 “统一答案”，需结合肿瘤类型、治疗阶段、患者身体状况等综合判断，不同阶段使用，目的和效果也大不相同，关键是 “在对的时间用对方法”。

晚期二线及以上治疗：免疫治疗的 “主力战场”

目前，晚期结直肠癌是免疫治疗应用最成熟、证据最充分的阶段，尤其是在一线治疗（如化疗、靶向治疗）效果不佳或不耐受时，免疫治疗常成为重要选择。这里的 “晚期”，主要指肿瘤已出现远处转移（如肝转移、肺转移），无法通过手术根治的情况。

具体来说，若晚期患者检测为 MSI-H/dMMR 型（微卫星不稳定 - high / 错配修复缺陷），在一线治疗进展后，使用免疫治疗的效果通常较好，能有效控制肿瘤生长、延长生存时间；即使是 MSS/pMMR 型（微卫星稳定 / 错配修复正常）患者，若身体无法耐受化疗、靶向治疗，或肿瘤进展较快，医生也可能尝试 “免疫治疗 + 其他疗法” 的联合方案，以缓解症状、改善生活质量。曾有位晚期患者，一线化疗后出现严重腹泻，无法继续治疗，检测为 MSI-H 型，改用免疫治疗后，不仅副作用减轻，肿瘤也稳定了 1 年多。

选择这个时机用免疫治疗，一是因为晚期患者对副作用的耐受度需要更谨慎，免疫治疗单药副作用相对温和；二是经过一线治疗后，医生能更清晰地判断肿瘤对不同药物的敏感性，为免疫治疗的使用提供更精准的依据。

晚期一线治疗：特定人群可 “提前启用”

虽然晚期一线治疗以化疗、靶向治疗为主，但对部分特殊人群，免疫治疗也可 “提前” 用于一线。最主要的适用人群仍是 MSI-H/dMMR 型患者 —— 这类患者若身体状况较好，且无免疫治疗禁忌证，医生可能会直接将免疫治疗作为一线方案，尤其是对化疗、靶向治疗副作用恐惧较高的患者。

临床数据显示，MSI-H/dMMR 型晚期结直肠癌患者，一线使用免疫治疗的客观缓解率和无进展生存期，不低于传统化疗 + 靶向治疗，且副作用发生率更低。比如，有位 60 岁的晚期患者，检测为 MSI-H 型，因担心化疗脱发、恶心等副作用，医生建议一线使用免疫治疗，治疗 3 个月后，肿瘤缩小 30%，且未出现明显不适，生活质量几乎不受影响。

不过，这种 “提前启用” 有严格限制：若患者肿瘤进展迅速，需快速缩小肿瘤以缓解梗阻、出血等急症，仍需优先选择缩瘤效果更快的化疗 + 靶向方案；只有肿瘤相对稳定、无紧急症状的 MSI-H/dMMR 型患者，才更适合一线用免疫治疗。

早期辅助治疗：探索阶段，需严格筛选

对于早期结直肠癌（肿瘤未转移，可通过手术根治），免疫治疗目前仍处于临床研究阶段，尚未成为标准辅助治疗方案，但在部分特殊情况下，也可谨慎使用。主要适用于两类患者：一是术后复发风险极高的 MSI-H/dMMR 型患者，比如肿瘤侵犯范围广、淋巴结转移多，医生可能会在化疗后，额外加用短期免疫治疗，进一步降低复发风险；二是因身体原因无法接受手术或化疗的早期患者，若检测为 MSI-H/dMMR 型，可尝试用免疫治疗控制肿瘤，为后续手术创造机会。

曾有位早期患者，因严重肺功能障碍无法手术，肿瘤虽小但属于 MSI-H 型，医生为其制定了 6 个周期的免疫治疗方案，治疗后肿瘤明显缩小，肺功能也通过调理得到改善，最终成功接受了手术切除，术后随访 2 年未复发。不过，这类应用需患者充分了解研究进展，在经验丰富的医生指导下，权衡利弊后决定，不能盲目尝试。

局部晚期治疗：联合使用，提升疗效

局部晚期结直肠癌（肿瘤侵犯周围组织或淋巴结，但未远处转移）的治疗以 “术前放化疗 + 手术” 为主，免疫治疗在此阶段的应用较少，但近年来也有研究探索 “免疫治疗 + 放化疗” 的联合方案。原理是放疗、化疗可通过破坏肿瘤细胞，释放更多肿瘤抗原，增强免疫治疗激活免疫系统的效果，实现 “1+1>2” 的疗效。

目前，这种联合方案主要用于局部晚期且为 MSI-H/dMMR 型的患者，在术前放化疗的基础上，加用免疫治疗，目的是进一步缩小肿瘤、提高手术切除率，同时降低术后复发风险。不过，该方案仍需更多临床数据支持，且需严格评估患者的身体耐受度 —— 放化疗本身副作用已较强，联合免疫治疗可能增加副作用风险，需医生密切监测和管理。

总结：把握 “核心原则”，选对时机

结直肠癌用免疫治疗的 “好时机”，本质上遵循两大核心原则：一是 “肿瘤类型匹配”，优先用于 MSI-H/dMMR 型患者，这类患者从免疫治疗中获益的概率更高；二是 “治疗目标契合”，晚期以控制病情、延长生存为目标，可在一线进展后或特定情况下一线使用；早期以降低复发为目标，需谨慎探索；局部晚期以增强疗效为目标，可尝试联合使用。

对患者而言，无需纠结 “必须在某个时间点用”，更应做的是：尽早完成 MSI/dMMR 检测，明确肿瘤类型；在每个治疗阶段，主动与医生沟通免疫治疗的可能性，结合自身身体状况、治疗目标，由医生制定个性化方案。比如，晚期患者若一线化疗效果好，可先完成化疗疗程，待进展后再考虑免疫治疗；若一线化疗副作用大，且为 MSI-H/dMMR 型，则可尽早换用免疫治疗。

总的来说，结直肠癌用免疫治疗没有 “绝对最佳时机”，只有 “相对适合的时机”。关键是结合肿瘤类型、治疗阶段和身体状况，在医生的专业评估下，选择能最大化疗效、最小化风险的时间点，让免疫治疗真正成为对抗癌症的 “有效武器”。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持