结直肠癌有哪些免疫药能治？

讲师：王明喜 蚌埠医科大学第一附属医院肿瘤内科副主任医师

同样是结直肠癌，老张用 “帕博利珠单抗” 治疗后肿瘤缩小了，而老王用同款药却没效果 —— 不是药不好，是他们没选对适合自己的免疫药。目前能治疗结直肠癌的免疫药不算少，但每种药的适用人群、作用机制都不同，选对了才能发挥作用。今天就来梳理下常用的免疫药，以及它们分别适合哪些患者。

PD-1 抑制剂：临床常用，覆盖多数适用患者

PD-1 抑制剂是目前治疗结直肠癌最主流的免疫药，通过解除肿瘤对免疫细胞的 “抑制”，让免疫细胞重新识别并攻击癌细胞。这类药里，国内获批用于结直肠癌的主要有帕博利珠单抗（俗称 “K 药”）、纳武利尤单抗（俗称 “O 药”），还有国产的卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等。

它们的核心适用人群都是 MSI-H/dMMR 型结直肠癌患者，尤其是晚期患者。比如帕博利珠单抗，早在 2017 年就获批用于晚期 MSI-H/dMMR 型结直肠癌的二线及以上治疗，临床数据显示，这类患者用它治疗的客观缓解率能达到 30% 左右，部分患者能实现长期缓解。纳武利尤单抗的适用场景类似，还能与伊匹木单抗联合用于更复杂的晚期病例。

国产 PD-1 抑制剂虽然获批时间稍晚，但在临床中也有不错的表现。比如卡瑞利珠单抗，有研究显示它对晚期 MSI-H/dMMR 型结直肠癌患者的客观缓解率接近 25%，且价格相对进口药更亲民，对经济条件有限的患者更友好。不过要注意，PD-1 抑制剂单独使用时，对 MSS/pMMR 型患者效果较差，通常需要与其他治疗联用。

PD-L1 抑制剂：适用场景相似，部分可用于联合治疗

PD-L1 抑制剂与 PD-1 抑制剂作用机制类似，都是通过阻断 PD-1/PD-L1 信号通路激活免疫，国内获批用于结直肠癌的主要有阿替利珠单抗、度伐利尤单抗。它们的适用人群同样以晚期 MSI-H/dMMR 型患者为主，常作为二线治疗选择。

比如阿替利珠单抗，除了单药用于晚期 MSI-H/dMMR 型结直肠癌，还能与贝伐珠单抗（靶向药）联合，用于部分 MSS 型患者 —— 这种联合方案能改善肿瘤微环境，提升免疫治疗效果，适合身体耐受度较好的晚期患者。度伐利尤单抗则更多用于联合治疗，比如与化疗联用，针对无法耐受单一免疫治疗的晚期患者，在控制肿瘤的同时降低副作用风险。

不过，PD-L1 抑制剂在结直肠癌中的应用不如 PD-1 抑制剂广泛，临床数据也相对较少，通常在患者对 PD-1 抑制剂不耐受或效果不佳时才考虑使用。

CTLA-4 抑制剂：多与 PD-1/PD-L1 抑制剂联用

CTLA-4 抑制剂的作用机制与前两类不同，它通过激活 T 细胞的 “启动信号”，增强免疫细胞的活性，国内目前获批的只有伊匹木单抗。这类药单独用于结直肠癌时效果有限，且副作用相对较大（如严重腹泻、皮疹），因此更多是与 PD-1/PD-L1 抑制剂联合使用，形成 “双免疫治疗” 方案。

双免疫联合方案的优势在于 “协同增效”，尤其适合晚期 MSI-H/dMMR 型患者，或肿瘤进展较快的患者。比如伊匹木单抗联合纳武利尤单抗，临床数据显示，晚期 MSI-H/dMMR 型患者用这种方案治疗，客观缓解率能提升到 40% 以上，且缓解持续时间更长。但要注意，双免疫治疗的副作用风险也会叠加，比如免疫相关性肺炎、结肠炎的发生率更高，需要医生密切监测和管理。

选择免疫药：先看 “肿瘤类型”，再看 “治疗阶段”

选免疫药不能只看药名，第一步要先明确肿瘤类型 —— 是不是 MSI-H/dMMR 型？如果是，PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）通常是首选；如果是 MSS/pMMR 型，单独用免疫药效果差，需考虑 “免疫药 + 化疗 / 靶向药” 联用，此时可选择 PD-1 或 PD-L1 抑制剂（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）。

第二步要看治疗阶段：晚期一线治疗若患者身体状况好，可尝试 PD-1 抑制剂单药（MSI-H/dMMR 型）；二线及以上治疗，若之前化疗效果不佳，可换用其他 PD-1 抑制剂，或尝试双免疫联合方案；早期辅助治疗目前可选的免疫药较少，多为 PD-1 抑制剂（如帕博利珠单抗），且仅用于高复发风险的 MSI-H/dMMR 型患者。

比如有位晚期 MSI-H 型患者，一线用帕博利珠单抗治疗 6 个月后肿瘤进展，医生评估后改为 “纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗” 双免疫方案，治疗 3 个月后肿瘤重新稳定；另一位 MSS 型患者，一线化疗无效，医生为其选择 “卡瑞利珠单抗 + 化疗 + 贝伐珠单抗” 三药联合方案，也实现了肿瘤缩小。

用药注意：必须做检测，遵医嘱调整

无论选择哪种免疫药，用药前都必须做两项检测：一是 MSI/dMMR 检测，明确肿瘤是否适合免疫治疗；二是 PD-L1 表达检测（部分药物需要），辅助判断疗效 —— 比如 PD-L1 表达阳性的患者，用 PD-1/PD-L1 抑制剂的效果通常更好。

用药期间还要注意副作用管理，不同免疫药的副作用谱略有差异：PD-1 抑制剂常见皮疹、乏力，PD-L1 抑制剂可能更易引发甲状腺功能异常，CTLA-4 抑制剂则容易导致肠道副作用。一旦出现不适，要及时告知医生，必要时调整剂量或停药，避免副作用加重。

另外，免疫药的使用周期也需遵医嘱，不能自行停药或加量。比如有的患者用 PD-1 抑制剂效果好，就想一直用下去，结果出现严重免疫相关性肺炎；有的患者觉得副作用大，自行停药，导致肿瘤快速进展。只有按医生制定的方案规范用药，才能在保证疗效的同时降低风险。

总的来说，结直肠癌常用的免疫药主要有 PD-1 抑制剂、PD-L1 抑制剂、CTLA-4 抑制剂三类，每种药都有明确的适用人群和场景。患者选药时，要先做检测明确肿瘤类型，再结合治疗阶段、身体状况，在医生指导下选择适合自己的药物 —— 选对了免疫药，才能让治疗事半功倍。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持