融社护康：肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理指南

讲师：刘帮助 芜湖市第二人民医院呼吸内科副主任医师

“在家康复时总担心自己的训练动作不标准，却不知道社区卫生服务中心每周有免费康复指导；后来偶然听说社区能测血氧、血压，去了才发现还能预约上门随访，要是早知道这些，也不用之前每次都跑大医院复查……” 康复期的周阿姨，直到康复中期才偶然发现社区公共卫生服务的 “宝藏资源”，而同样在康复的赵叔叔，却因社区提供的康复服务多针对普通慢性病，缺乏肺癌专属的呼吸训练指导、饮食建议，只能无奈放弃。这两种截然不同的体验，折射出肺癌康复与社区公共卫生服务融合的重要性与紧迫性。在肺癌康复群体中，类似的 “资源不知晓”“服务不适配” 问题普遍存在：有的患者因信息闭塞，错过社区免费的康复检测、指导服务；有的社区因缺乏肺癌康复专业知识，提供的服务与患者需求脱节。科学的肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理，不是 “康复与社区服务各自为战”，而是通过打通服务壁垒、优化社区资源、建立协作机制，让社区公共卫生服务精准对接肺癌康复需求，既为患者提供便捷、优质的康复支持，又让社区资源发挥更大价值，实现 “康复高效化、服务精准化”。

先明确：为何要重视康复期康复与社区公共卫生服务的融合管理？

肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理的核心，是 “以患者便捷康复为目标，通过整合社区公共卫生服务资源（如健康监测、慢病管理、健康教育）、优化服务内容与形式，让社区服务深度适配肺癌康复需求，形成‘医院康复 + 社区维护’的连续康复体系”。肺癌康复周期长（1-3 年），患者术后大部分时间需在家中或社区度过，仅依赖医院康复服务（如定期复诊、短期训练）难以满足长期康复需求；而社区公共卫生服务具有 “贴近居民、便捷可达、成本较低” 的优势，能为患者提供日常健康监测、常态化康复指导、心理疏导等服务，填补医院康复的 “空白期”。若忽视两者融合，患者可能因 “往返医院不便”“缺乏日常指导” 导致康复中断或不规范；科学的融合管理能让患者在 “家门口” 就能获得所需的康复服务，减少奔波成本，同时推动社区公共卫生服务从 “通用慢性病管理” 向 “精准康复服务” 升级，提升社区服务的针对性与实用性，构建 “医院 - 社区 - 家庭” 无缝衔接的康复生态。

从康复便捷性来看，融合管理是 “减少奔波的‘便民桥’”。肺癌患者（尤其是老年患者、行动不便患者）往返医院需耗费大量时间与精力，社区公共卫生服务能将 “健康监测（如血氧、血压检测）、康复指导（如呼吸训练纠正）、用药提醒” 等服务延伸至 “家门口”，患者无需频繁跑医院，就能完成日常康复所需的基础服务，大幅降低康复的时间与经济成本，提升康复依从性。

从康复连续性来看，融合管理是 “衔接医院的‘中继站’”。患者从医院出院后，若缺乏社区的后续服务，易与医院康复计划脱节（如不清楚如何在家延续训练、遇到小问题无人解答）；社区公共卫生服务能承接医院的康复 “接力棒”，按医院制定的计划为患者提供日常指导（如监督训练执行、记录康复数据），并及时将患者情况反馈给医院，确保康复计划持续推进，避免因 “衔接断层” 导致康复效果反弹。

从资源利用效率来看，融合管理是 “盘活社区的‘催化剂’”。社区公共卫生服务中心拥有专业的医护人员（全科医生、护士）、基础的检测设备（如血氧仪、血压计）、固定的服务场所（如康复室、健康讲堂），这些资源若能针对肺癌康复优化，就能从 “通用慢性病服务” 转向 “精准康复支持”，避免资源闲置；同时，社区服务能减少医院的门诊压力（如患者的日常咨询、基础检测可在社区完成），让医院集中精力处理复杂康复问题，实现 “医院 - 社区” 资源的高效分配。

分模块：肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理核心内容

肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理需围绕 “融合路径构建、社区服务优化、协作机制建立、患者参与引导” 四个模块展开，从 “通路径、优服务、建机制、促参与” 四个维度，实现康复与社区服务的深度融合，这是管理的关键。

模块一：融合路径构建 ——“明确‘怎么融’，打通康复与社区服务壁垒”

融合路径需覆盖 “服务内容融合、服务流程融合、数据信息融合” 三个层面，避免 “表面融合”，确保社区公共卫生服务真正嵌入肺癌康复全流程，这是肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理的基础。

• 1. 服务内容融合：让社区服务适配肺癌康复需求

梳理肺癌康复的核心需求（如健康监测、康复指导、心理疏导、营养支持），对应整合社区公共卫生服务中的相关内容，避免服务 “错位”：

◦ 健康监测服务融合：

社区服务资源：日常血压 / 血糖检测、血氧饱和度检测、体重 / BMI 监测、年度体检；

融合方式：将社区健康监测与肺癌康复所需的基础指标监测结合，如社区医生定期（每周 1 次）为患者检测血氧饱和度（评估肺部通气功能）、血压（合并高血压患者），每月记录体重变化（评估营养状态），检测数据同步至患者的康复档案，替代部分需去医院完成的基础监测；

示例：患者术后回家，社区护士每周上门 1 次，检测血氧、血压，记录数据后通过系统同步给医院康复科，医生根据数据判断患者是否需要调整训练强度，避免患者每月为基础检测跑医院；

◦ 康复指导服务融合：

社区服务资源：慢性病康复指导、健康生活方式指导、社区康复室（配备基础训练器械）；

融合方式：社区针对肺癌患者开设 “专属康复指导服务”，如每周在康复室组织 1 次 “肺癌康复训练课”（由社区医生或医院派驻的康复师授课，内容包括腹式呼吸、慢走技巧），为患者提供 “一对一” 训练动作纠正（如纠正错误的呼吸姿势），替代部分医院康复课；

示例：社区康复室配备呼吸训练器、弹力带等器械，患者可免费使用，社区医生每天下午提供 1 小时 “训练指导”，帮助患者规范使用器械，解决 “在家训练动作不标准” 的问题；

◦ 心理与营养服务融合：

社区服务资源：心理咨询室（针对慢性病患者）、营养膳食指导（如健康食谱制定）；

融合方式：社区将心理服务、营养指导向肺癌康复专项延伸，如每月组织 1 次 “肺癌患者心理沙龙”（由社区心理咨询师主持，帮助患者缓解焦虑），为患者制定 “肺癌康复专属食谱”（结合患者术后营养需求，如高蛋白、高纤维），替代部分需自费的外部心理、营养服务；

示例：社区营养师根据患者的术后阶段（如术后 2 个月需补充蛋白质），制定 “每周康复食谱”，标注食材用量、烹饪方法（如 “周一早餐：蒸蛋羹 1 个 + 杂粮粥 1 碗；午餐：清蒸鱼 100 克 + 炒青菜 1 份”），患者可免费领取，解决 “不知如何搭配康复饮食” 的问题；

• 2. 服务流程融合：让康复与社区服务无缝衔接

重构 “医院出院 - 社区接收 - 社区服务 - 医院复诊” 的流程，避免 “流程断裂”，确保患者从医院过渡到社区时，服务不中断：

◦ 出院衔接流程：

医院端：患者出院前，由医院康复科医生整理 “康复计划清单”（包括训练内容、监测指标、注意事项），并与患者所在社区卫生服务中心建立 “对接关系”，通过区域医疗信息平台将患者的病历资料、康复计划同步至社区；

社区端：社区在患者出院前 1 天收到信息，安排专属社区医生（如全科医生）与患者及家属联系，确认患者出院时间、居家地址，告知社区可提供的康复服务（如 “每周 1 次上门监测、每周 2 次康复指导”），让患者出院后 “有人接、有人管”；

◦ 日常服务流程：

社区医生根据医院的康复计划，为患者制定 “社区康复服务日历”（如 “周一上午：血氧检测；周三下午：康复训练课；周五：营养指导”），并通过电话、微信提醒患者参与；

患者在社区接受服务后，社区医生及时记录服务情况（如 “训练完成率、检测数据异常”），每周通过信息平台反馈给医院康复科，医院根据反馈调整康复计划（如 “患者训练强度不足，建议社区增加指导频次”）；

◦ 复诊衔接流程：

社区医生在患者下次复诊前 1 周，提醒患者复诊时间，并整理 “社区康复服务报告”（包括近 1 个月的监测数据、训练情况、存在问题），由患者携带至医院，供医生评估康复效果，避免医生因 “缺乏日常数据” 无法精准调整方案；

• 3. 数据信息融合：让医院与社区数据互通共享

依托区域医疗信息平台，打通医院与社区的康复数据壁垒，避免 “数据孤岛”，确保双方能实时获取患者的完整康复信息：

◦ 数据共享内容：

医院向社区共享：患者的肺癌分期、手术方式、出院时的康复评估结果、康复计划（如训练目标、饮食要求）、用药清单；

社区向医院共享：患者在社区的健康监测数据（如血氧、血压、体重）、康复训练执行情况（如 “每周训练完成 5 次，每次 20 分钟”）、出现的不适症状（如 “训练后气短加重”）、心理与营养服务反馈；

◦ 数据共享方式：

依托 “区域医疗健康信息平台”（如各省市统一建设的居民健康档案系统），医院与社区医护人员通过授权账号登录，实时查看、更新患者数据；

对不熟悉线上操作的老年患者，社区医生可将纸质数据（如监测记录）拍照上传至平台，或定期打印后送至医院康复科，确保数据不遗漏；

◦ 数据安全保障：

严格设置数据访问权限（如社区医生仅能查看自己负责患者的数据），采用加密传输技术，避免患者隐私泄露；患者可通过 “居民健康码” 关联的健康档案，查看自己的医院与社区康复数据，实现 “数据自我管理”。

模块二：社区公共卫生服务优化 ——“明确‘怎么改’，让社区服务更适配肺癌康复”

针对社区公共卫生服务中 “肺癌康复专项服务缺失、人员专业能力不足、服务形式单一” 的问题，从 “服务内容专项化、人员能力专业化、服务形式灵活化” 三个方向优化，这是肺癌患者康复期康复相关康复与社区公共卫生服务的融合管理的核心。

• 1. 服务内容专项化：从 “通用服务” 到 “肺癌康复专属服务”

在社区现有服务基础上，新增或改造针对肺癌康复的专项服务，避免 “服务通用化”：

◦ 新增肺癌康复专项服务：

肺癌康复监测包：为社区配备 “肺癌康复专用监测工具”（如便携式肺功能检测仪、血氧仪、呼吸频率计数器），由社区医生定期为患者检测，替代 “仅监测血压、血糖” 的通用服务；

肺癌康复器械角：在社区康复室设置 “肺癌康复器械角”，配备呼吸训练器（如肺功能锻炼器）、弹力带（上肢训练）、防滑垫（安全训练）等器械，患者可免费借用或现场使用，解决 “家中无器械” 的问题；

肺癌康复知识库：在社区健康讲堂、公众号开设 “肺癌康复专栏”，定期更新康复科普内容（如 “术后如何正确咳嗽”“肺癌康复期饮食禁忌”），替代 “通用慢性病科普”，为患者提供精准知识支持；

◦ 改造现有服务内容：

慢性病管理服务改造：将社区针对高血压、糖尿病的慢性病管理服务，扩展至肺癌康复管理，如为患者建立 “肺癌康复档案”（单独分类，区别于普通慢性病），定期随访（频率高于普通慢性病，如每周 1 次）；

营养膳食服务改造：将社区通用的营养指导，调整为 “肺癌康复专属营养方案”，如根据患者术后阶段（早期需清淡、中期需高蛋白）制定食谱，避免 “通用食谱不适配”；

• 2. 人员能力专业化：提升社区医护人员的肺癌康复服务能力

通过 “培训、派驻、协作” 三种方式，提升社区医生、护士的肺癌康复专业能力，避免 “因专业不足无法提供有效服务”：

◦ 专业培训赋能：

联合医院康复科，为社区医护人员开展 “肺癌康复专项培训”（每月 1 次），内容包括肺癌康复基础理论（如肺功能恢复原理）、实操技能（如呼吸训练指导、血氧检测操作）、常见问题处理（如训练后气短应对），培训后通过考核方可开展肺癌康复服务；

组织社区医护人员到医院康复科 “跟班学习”（每季度 1 周），现场观摩医院如何为肺癌患者提供康复服务（如训练指导、评估方法），提升实操能力；

◦ 医院专家派驻：

医院康复科定期（每周 1-2 天）派驻康复师、营养师到社区坐诊，为患者提供 “专家级” 康复指导（如复杂训练动作纠正、个性化营养方案制定），同时带教社区医护人员，提升其专业水平；

建立 “医院 - 社区” 专家咨询机制，社区医护人员在服务中遇到复杂问题（如患者训练后持续胸痛），可通过微信、电话实时咨询医院康复科专家，获取专业建议；

◦ 协作能力提升：

为每个社区配备 “肺癌康复协作专员”（由社区医生担任），负责与医院康复科对接（如数据反馈、患者转诊）、组织社区康复活动（如训练课、沙龙），提升社区与医院的协作效率；

• 3. 服务形式灵活化：从 “固定服务” 到 “适配患者需求的灵活服务”

针对肺癌患者（尤其是行动不便、时间不固定的患者）的特点，调整社区服务形式，避免 “服务形式僵化”：

◦ 上门服务覆盖：

对行动不便的患者（如术后早期、老年患者），社区提供 “上门康复服务”，包括上门监测（血氧、血压）、上门训练指导（如教患者在家进行腹式呼吸）、上门换药（术后伤口护理），解决 “患者无法出门” 的问题；

上门服务提前通过电话预约，确定时间（如患者方便的上午时段），携带简易器械（如便携式血氧仪、训练手册），确保服务便捷；

◦ 弹性服务时间：

将社区康复服务时间从 “工作日白天” 扩展至 “周末、傍晚”（如周六上午、周一至周五晚上 6-8 点），适配上班族患者的时间需求，避免 “因工作忙无法参与”；

推出 “预约制” 康复指导服务，患者可通过社区公众号、电话预约服务时间（如 “预约周三晚上 7 点的呼吸训练指导”），社区按需安排人员，提升服务灵活性；

◦ 线上线下结合：

对不便线下参与的患者，社区提供 “线上康复服务”，如通过微信视频指导训练（纠正动作）、线上发送康复资料（食谱、训练视频）、线上答疑（每天固定 1 小时），替代 “仅线下服务”，覆盖更多患者；

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持