怎么确诊恶性胸膜间皮瘤？

讲师：袁建伟，安庆市立医院普外科副主任医师  

一、第一步：临床评估 —— 先 “初步判断风险”，为后续检查定方向

确诊恶性胸膜间皮瘤不是上来就做复杂检查，而是先从临床评估开始，医生会通过问诊和基础检查，初步判断你是否有患病风险，避免盲目做检查浪费时间和精力。

问诊的核心是 “了解高危因素和症状”：医生会问你是否有石棉接触史（包括职业和家庭间接接触）、接触时间和强度，是否有恶性胸膜间皮瘤家族史；同时询问是否有胸痛、气短、体重下降等疑似症状，以及症状出现的时间和变化。比如一位患者有 10 年石棉加工史，近期出现持续性胸痛，医生会初步判断其患病风险较高，后续检查会更有针对性。

基础检查通常是 “胸部体格检查” 和 “胸部 X 光片”：体格检查时，医生会用听诊器听肺部呼吸音，判断是否有胸腔积液（积液会导致呼吸音减弱）；胸部 X 光片能快速查看胸膜是否有增厚、胸腔是否有积液，为下一步检查（如 CT）提供初步依据。若 X 光片显示明显异常，会尽快安排进一步检查；若异常不明显，可能会建议先做 CT 明确情况。

二、第二步：影像学检查 —— 锁定 “胸膜病变细节”，排查恶性可能

临床评估后，若怀疑有恶性胸膜间皮瘤风险，会先做影像学检查，重点观察胸膜病变的细节，比如是否有增厚、结节、肿块，以及病变范围，为后续病理检查提供方向，这是确诊前的关键一步。

首选 “胸部增强 CT”，它比普通 CT 更清晰，能显示胸膜病变的厚度、边界、是否侵犯胸壁或肺脏，以及是否有胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等。比如增强 CT 发现 “弥漫性胸膜增厚，伴随多发边界不规则的结节，局部侵犯胸壁”，会高度提示恶性可能；若只是局部轻微增厚，边界清晰，良性可能性更大。增强 CT 还能帮助医生判断是否适合做病理检查（如胸腔镜活检的可行性）。

若增强 CT 提示肿瘤可能侵犯胸壁、膈肌或有远处转移风险，会进一步做 “PET-CT”：通过检测肿瘤细胞的代谢活性，判断病变是否为恶性（恶性肿瘤代谢活跃，会在 PET-CT 上显示高代谢灶），同时评估全身是否有转移，为后续分期和治疗方案制定提供依据。比如 PET-CT 显示胸膜病变代谢活跃，且无远处转移，医生会判断为局部病变，优先考虑手术或局部治疗。

三、第三步：病理检查 —— 获取 “肿瘤细胞证据”，确诊的 “金标准”

无论影像学检查提示多么典型，要最终确诊恶性胸膜间皮瘤，必须靠病理检查 —— 通过获取胸膜组织或胸腔积液中的细胞，在显微镜下观察是否有恶性间皮细胞，这是确诊的唯一 “金标准”，没有病理证据就不能轻易下诊断。

若有大量胸腔积液，会先做 “胸腔积液细胞学检查”：通过胸腔穿刺抽取积液，离心后取沉淀物做病理涂片，染色后在显微镜下观察是否有恶性间皮细胞。这种方法创伤小、操作简单，多数患者当天就能完成，适合作为初步病理筛查。比如一位患者胸腔积液中找到 “异型间皮细胞，具备恶性特征”，会高度怀疑恶性胸膜间皮瘤，但最终确诊还需进一步获取胸膜组织。

若积液细胞学检查未找到肿瘤细胞，或需要明确肿瘤分型，会做 “胸膜组织活检”：这是获取病理证据的核心方法，常用两种方式 —— 一种是 “CT 引导下经皮胸膜穿刺活检”，在 CT 定位下用细针穿刺胸膜病变，获取少量组织样本，创伤小、恢复快，适合病变位置表浅的患者；另一种是 “胸腔镜下胸膜活检”，通过胸腔镜直接观察胸膜病变，获取更大、更完整的组织样本，诊断准确率更高（可达 90% 以上），还能同时处理胸腔积液，适合积液反复出现或病变范围广的患者。比如一位患者积液细胞学阴性，通过胸腔镜活检获取胸膜组织，最终确诊为上皮样型恶性胸膜间皮瘤。

四、第四步：免疫组化检查 ——“区分肿瘤类型”，避免误诊

拿到病理样本后，除了常规染色观察细胞形态，还需要做 “免疫组化检查”—— 通过检测细胞表面的特异性蛋白（标志物），区分恶性胸膜间皮瘤与其他癌症（如肺癌胸膜转移、乳腺癌转移），避免误诊，这是病理诊断中不可或缺的环节。

恶性胸膜间皮瘤的典型免疫组化表现是 “阳性标志物（WT-1、Calretinin、D2-40）表达，阴性标志物（CEA、TTF-1、CK7）不表达”：比如免疫组化显示 Calretinin 阳性、CEA 阴性，结合细胞形态，可确诊为恶性胸膜间皮瘤；若 CEA 阳性、TTF-1 阳性，则更可能是肺癌胸膜转移，而非间皮瘤。

免疫组化还能帮助明确恶性胸膜间皮瘤的 “病理分型”：如上皮带样型、肉瘤样型、双相型，不同分型的治疗方案和预后差异很大 —— 上皮样型对治疗响应较好，生存期相对较长；肉瘤样型恶性程度高，治疗难度大。比如免疫组化确诊为上皮样型，医生会优先考虑化疗联合免疫治疗；若为肉瘤样型，可能会调整为更积极的联合治疗方案。

五、第五步：基因检测（可选）——“寻找靶向治疗靶点”，指导精准治疗

确诊恶性胸膜间皮瘤后，根据病情需要，医生可能会建议做 “基因检测”：通过检测肿瘤细胞中的基因突变（如 BAP1、NF2、CDKN2A 等），了解是否存在可靶向的靶点，或判断患者是否适合某些免疫治疗、靶向治疗，为精准治疗提供依据，尤其适合晚期或复发患者。

比如检测发现 “BAP1 基因突变”，这类患者可能对免疫治疗的响应更好，医生会优先推荐免疫治疗方案；若发现 “MET 扩增”，可能会尝试 MET 抑制剂联合其他治疗；即使未发现明确靶点，基因检测结果也能帮助医生排除不适合的治疗方案，避免盲目用药。

基因检测通常采用胸膜活检获取的组织样本，若组织样本不足，也可采用胸腔积液离心后的细胞样本（液体活检），检测准确率与组织样本相近，且创伤更小，适合无法获取足够组织的患者。

六、确诊流程总结：“临床评估→影像定位→病理确诊→分型指导”

总的来说，确诊恶性胸膜间皮瘤是一个 “循序渐进、多环节配合” 的过程，核心流程是 “临床评估初步判断风险→影像学检查锁定病变细节→病理检查获取恶性证据→免疫组化明确分型→基因检测指导精准治疗”，每个环节都不可或缺，共同确保诊断的准确性。

整个确诊过程可能需要 1-2 周时间，期间需要耐心配合医生完成各项检查，不要因为急于知道结果而催促或省略关键步骤 —— 比如跳过病理检查直接按恶性胸膜间皮瘤治疗，可能会导致误诊误治；若病理检查不做免疫组化，可能会将肺癌转移误诊为间皮瘤，影响后续治疗方向。

确诊后也不用恐慌，明确的病理诊断和分型，能帮助医生制定更精准的治疗方案，比如早期上皮样型患者通过手术 + 辅助治疗，很多能获得较长生存期。积极配合确诊流程，是后续规范治疗的良好开端。

本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持